入院病人需要签署的文书及第一手需完成的工作.docxVIP

1. 1.入院病人需要签署的文书及第一手需完成的工作： （1） 授权委托书 电子病历7知情告知7授权委托书，向患者及家属要身份证复印件（包括患者本人及 授权家属的身份证复印件）及患者医保卡 /农村合作医疗复印件，填写病案首页（包括“出院诊断” 横线以上的所有患者信息，联系电话一定要准确，邮编在附表中查找，并在住院期间完善相关内 容，如“手术及操作”部分填写“骨髓穿刺” 、“腰椎穿刺”、“淋巴结活组织检查”、“胃镜检查”、 “胃十二指肠镜检查”、“电子结肠镜检查”等） 备注： 病案首页中“科主任”栏中的相关医师姓名：科主任：周泽平（ 尹列芬老师组： 20027）病案质量：甲 主任（副主任）医师：尹列芬；主治医师：余景星；住院医师：沈钰； 责任护士：李欢；质控医师：尹列芬；质控护士：黄进 刘月波老师组:主任（副主任）医师：刘月波；主治医师：毕 慧；住院医师：郭睿娜 刘月波老师组: 责任护士： ；质控医师： ；质控护士： 刘琳老师组:主任（副主任）医师：刘 琳；主治医师：刘 琳；住院医师：尹灵梅 刘琳老师组: 责任护士： ；质控医师： ；质控护士： （2） 沟通记录电子病历7知情告知7危重病人医患沟通记录里点击“血液内科”模板，创建后填写时 间（XX年XX月XX日）地点（血液科医生办公室）沟通人（ XX主任/副主任医师；XX主治/住 院医师）沟通对象（患者及其家属 ＜详细到亲缘关系 ＞）沟通内容包括：诊疗计划（入院后完善相 关辅助检查，了解各脏器功能情况，予行骨穿 /活检/染色体/融合基因，以进一步明确诊断；给予抗 感染/成分输血/调节免疫/抗肿瘤/改善循环/营养支持等对症治疗； 患者住院期间需24小时陪护，不 得擅自离院，患者表示明白病情，配合治疗，特签字为证。 ）7患者或家属签字内容为“明白病情， 配合治疗” （3） 打印入院化验/检查单：页面最顶部“医嘱处理”7“化验告知单打印”7任意勾选一项（其他项 叉去），点击蓝色字“打印检验告知单”，在划去单子上的项目，手写“本科全套” 。另外，接受科 室为核医学科、皮肤科门诊的也需要打印检验告知单。 CT、B超等检查单的打印：“医嘱处理”7 “检查申请单”7勾选需打印的项目，填写病史及临床表现、检查目的，点击“打印申请单” 备注：当天所开检查需到护士站填写“联系本” （包括：床号、姓名、所开抽血项目等），并告知护士抽血。 （4） 输血申请、打印及联系：页面最顶部“输血管理”7“输血申请单”7“引用末次血型” （如为新 入病人，之前无输血史者，点击“指定血型” ，拉到最底选择“未知血型 Rh未知”，保存）7时间 为当日，“输血类型”：治疗用血7血小板/新鲜冰冻血浆勾选“纠正止凝血功能障碍（异常） ”，悬 浮红细胞勾选“提高血液携氧能力”7点击“选择医嘱” ：常用：洗涤红细胞 1.5U、冷沉淀凝血因 子10.5U、新鲜冰冻血浆300ml、单采血小板1治疗量、悬浮红细胞1.5u，选择后点“确定”7 “同 意书”：是7保存、审核、打印7“输血管理”7“输血取血记录单”7点击最顶一项用血申请， 下面信息会自动生成，最下面一栏打勾，填入相应申请用量，点击“打印” ，交带教老师审核后到 护士站填写“联系本”，并告知护士 备注：申请血小板必须第一时间打电话至输血科（ 2791）电话联系。 （5） 在住病历顺序：血 录、日常病程记录、会诊记录、授权委托、 各类告知签字单、各类操作记录、心电图、 X线、B超、 骨髓细胞学、骨髓活检、流式免疫分型、染色体、其它病理活检结果、 ENA抗体谱等免疫学大单、 其它检查检验结果大单、尿微量蛋白、血常规粘贴单（时间倒序） 、其它检验结果粘贴单（时间倒 2. 3. 4. 序）、输血记录单，护理记录单、入院证、其它 输血同意书电子病历7知情告知7输血 /血液制品治疗之前同意书7新建7填写后保存打印，患者或 家属签字内容：“同意输血及多次输血” 骨穿同意书电子病历7知情告知7特殊检查及治疗之前同意书7新建7检查名称： “骨髓穿刺/活检”, 模板点击右侧“穿刺术”中“骨髓穿刺 /活检术知情同意书”，填写“诊断”、“麻醉方式”一一局部浸 润7保存，打印7签字内容： “同意骨穿/活检” 腰椎穿刺同意书新建方式同《骨穿同意书》，在“穿刺术”中选择“腰椎穿刺及鞘内注射术” ，检查名 5. 6. 7. 8. 称：“腰穿+鞘注”，余同骨穿同意书7保存，打印7签字内容： “同意腰穿+鞘注” PICC置管同意书 新建方式同《骨穿同意书》，在右侧模板中点击“ PICC术”，检查名称：“PICC置管”， 余同骨穿同意书7保存，打印。同时需打印《使用自费药品等告知同意书》 ，在知情告知第四栏，新建 7保存7打印，即可（无需点击模板）7签字内容： “同意PICC置管” 化疗同意书电子病历7知情告