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MICU集束化管理—— 无创正压通气气管插管示教机械通气 是否建立人工气道无创通气 有创通气 NIPPV 胸外负压通气 BiPAP CPAP NIPPV的优势 因其“无创”，使机械通气“早期应用”成为可能 减少了人工气道的并发症 在氧疗和有创通气之间或撤机过程中的过渡 扩展了机械通气应用领域NIPPV应用范围 轻中度的呼吸衰竭 辅助撤机 无紧急气管插管指征，无NIPPV禁忌症 相关检查NIPPV的应用指征 中至重度的呼吸困难 呼吸急促：COPD患者呼吸频率＞24次/分 充血性心力衰竭的患者呼吸频率＞30次/分 动用辅助呼吸肌或胸腹矛盾运动 血气异常 PH＜7.35，PaCO2＞45mmHg 氧合指数＜200mmHgNIPPV的绝对禁忌症 心跳、呼吸停止；自主呼吸微弱，随时有呼吸停止者 上呼吸道梗阻 昏迷，但PaCO2升高引起的可试用 需气道保护：颅内高压误吸可能性高 面部创伤/术后/畸形NIPPV在AECOPD中的应用 NIPPV是AECOPD的常规治疗手段[A级] 早期应用NIPPV，可改善症状、降低气管插管的使用率 降低病死率，缩短住院时间稳定期COPD患者应用指征伴有乏力、呼吸困难、嗜睡等症状气体交换异常：PaCO2≥55mmHg或低流量给氧情况下PaCO2为50-55mmHg，伴有夜间SaO2＜88%的累计时间占监测时间的10%以上对支气管舒张剂、糖皮质激素、氧疗等内科治疗效果不佳一般2月后评估，如果依从性好（＞4h/d）且治疗有效可继续应用Where——ICU 重度呼吸性酸中毒患者（pH＜7.25） 意识障碍者（与CO2潴留有关） 家属或患者拒绝有创，NIPPV实施替代治疗 成功率60%-70%无创正压通气临床应用专家共识，2009When早期NIPPV在AECOPD中成功率为93%，延迟NIPPV成功率为67%替代治疗意外拔管或拔管后失败补救有创-无创序贯慢性呼吸衰竭的治疗Who——实施者具体实施者：年轻医师、呼吸治疗师、护士规范化培训：理论+操作合理增加人员：前4-8小时专门有人负责Who——被实施者How—人教育实施者 规范法培训患者 患者是否配合决定NIPPV治疗成败 治疗的作用及目的、在治疗过程中可能出现的不适感觉、连接和拆除方法、注意事项教育的内容治疗的作用和目的连接和拆除的方法治疗过程中可能会出现的各种感觉和症状可能出现的问题及相应处理措施消除恐惧，争取配合，提高依从性，提高患者的应急能力教育的内容与呼吸机协调鼓励主动排痰，指导吐痰嘱咐患者（或家人）有不适时及时通知医务人员在紧急情况下迅速拆除连接，提高安全性How—连接设备目标：舒适，密封和稳定常用连接方法：鼻罩、面罩、接口器、鼻囊管、唇封等应用鼻罩模型测量选择最小、不阻塞鼻孔的鼻罩鼻罩优缺点误吸的风险降低方便分泌物的清除减少心里恐惧方便交流死腔量少经口漏气鼻塞时通气效果降低鼻部刺激及流涕口干How—连接设备连接方法的选择轻症患者——鼻罩严重的呼吸衰竭者——口鼻罩老年或无牙齿的患者——口鼻罩避免在较高的吸气压力状态下佩戴鼻（面）罩头带下可插入1或2根手指——佩戴舒适、漏气量最小How—排气方式How—原则通气模式：一型呼衰（CPAP）；二型呼衰或呼吸肌肉疲劳（BiPAP）参数的初始化：比较低的吸气压力适应性调节：逐渐增加吸气压力作用：提高舒适性、依从性和辅助通气效果BiPAPBi-level Positive Airway PressureIPAP：Inspiratory Positive Airway pressure， 4-40cmH2OEPAP：Expiratory Positive Airway pressure， 4-20cmH2OPS：Pressure SupportS/T：Spontaneous Trigger/Timed safety frequencyCPAP：Continuous Positive Airway Pressure，4-20cmH2OBiPAP——Tidal volumePSPatient effortCombined resistance and compliance of the circuit and the patientS/T-BiPAP VisionS/T mode delivers timed breaths when the spontaneous respiratory rate drops below the Rate settingA time-triggered machine breath at the IPAP levelNIPPV通气实施策略通气参数的初始化CPAP——4-5cmH2OBiPAP——IPAP：6-8cmH2O；EPAP：4cmH2O适应性调节缓解气促改善血气正常陡直段的容