挂线技术诊疗指南.doc

挂线技术诊疗指南 挂线技术是利用药线、橡皮筋等材料，选择性缚于瘘道，引流或缓慢切割治疗肛漏及肛痈等，尤其对高位肛漏的治疗，对括约肌损伤小，较好地维护了肛门功能。 一、常用器具 1.橡皮筋 2.丝线 7号或10号非吸收性外科缝线。 3.探针 球头银质或铜质探针。 4.肛门镜 二、基本操作方法 （一）引流挂线技术 适应证 肛瘘、肛周脓肿引流。 2.术前准备 术前备皮、灌肠清洁直肠下段。 3.体位 侧卧位或截石位。 4.麻醉方式 腰俞穴麻醉。 5.手术步骤 （1）肛周脓肿引流挂线（见图1）：于脓肿波动明显处或根据腔内超声引导下切开引流出脓液后，用手指分离脓腔内间隔，对于波及多个间隙的脓肿采用引流挂线。用弯血管钳自切口处探入脓腔，以利于引流和避免损伤括约肌为原则，于肛旁做一个或多个切口，分别引入橡皮筋或多股丝线形成环状，保持引流物呈松弛状态。对于内口明确的脓肿可用探针探入通过脓腔，自内口穿出引入橡皮筋或丝线，用于标记或二期切开。术后每日冲洗换药，至红肿疼痛消退，无明显脓水时，拆除引流物，垫棉法包扎，至脓腔闭合。 图1 肛周脓肿引流挂线示意 图1 肛周脓肿引流挂线示意 （2）肛瘘引流挂线（见图2）：根据肛瘘瘘管位置、数量、走行与括约肌的关系确定引流挂线部位。以球头探针自瘘管外口处探入，如外口暂时闭塞时可稍作切开，与主管贯通后，用刮匙刮除瘘管内腐肉组织，再将球头探针置入管道内，探针头端与10股7号医用丝线连接后引入瘘道，使线保持松弛状态。多个支管可用同样方法处理。术后待脓性分泌物减少后可分次撤除丝线，撤线过程中配合垫棉法，至瘘道闭合。 图2 肛瘘引流挂线示意 图2 肛瘘引流挂线示意 （二）切割挂线技术 1.适应证 高位肛瘘、复杂性肛瘘。 2.术前准备、体位、麻醉方式 同引流挂线技术。 3.手术步骤 ①内口的探查：肛门指检经肛管皮肤触及条索状瘘管，在齿线附近可触及硬结或凹陷，常为内口；或采用染色法，在肛管直肠内填塞纱布，从外口注入亚甲蓝药液，填入的纱布染蓝即可判断内口的存在与位置；最常用探针法，将左手食指置入肛内，右手持球头探针自肛瘘外口探入，沿瘘管走行轻柔而仔细寻找内口所在，切忌使用暴力，以免造成假内口。如探针探至内口黏膜处，不能直接探出时，应将探针稍退出，向邻近隐窝探查，如仍不能确定，可在肛门镜下以隐窝钩探查可疑肛窦，如肛隐窝深度超过1cm，则多为内口，继续探查常可与探针相遇，引导探针从内口探出。对于多次治疗不愈或反复发作情况复杂者，术前应行瘘管造影、直肠腔内超声或磁共振成像检查，以帮助确定瘘管走行和内口位置。 ②切割挂线（见图3）：将探针自瘘管外口探入，沿瘘管走行切开皮肤、皮下，清除瘘道内腐肉或管壁，显露其括约肌部分，留置挂线。将丝线连接探针头端和橡皮筋，使橡皮筋或丝线自内口进入从外口引出，收紧橡皮筋或丝线紧贴至括约肌处，在自然状态下缩短2～5mm。 图3 切割挂线示意 图3 切割挂线示意 ③紧线：术后7～10天再次紧线，在自然状态下缩短2～5mm。对于复杂性肛瘘或瘘管弯曲者，如内口只有一处，可将内口与主瘘管处挂紧线，用中医垫棉法促进瘘管闭合。对于有多个内口的复杂性肛瘘，可同时分别挂线处理，但每次紧线仅限一处且根据括约肌厚度，先紧表浅处瘘道，以减少损伤。紧线时，可采用复方利多卡因注射液在挂线处周围肌肉内及创缘处注射以减轻疼痛。 【特别提示】 1.对于高位肛瘘和肛周脓肿，有条件者应尽量在术前进行直肠腔内超声或磁共振成像等辅助检查，明确脓肿范围、深度、瘘管走行及内口位置。 2.为保护肛门功能，应尽量减少括约肌组织的切割挂线。表浅瘘道紧线后，橡皮筋多在7～10天后脱落；对于高位瘘道应采用多次紧线的方法，每次紧线2～4mm。 3.每日中药熏洗坐浴、换药。换药时应注意观察伤口情况，使创面从基底部向上逐渐愈合，防止桥形愈合。 三、禁忌症 1．直肠阴道瘘。 2．肛瘘恶变或因恶性肿瘤导致的肛瘘。 四、注意事项 1.对于高位肛周脓肿内口不明确的患者，仅行挂线引流，待标记后二期切开或切割挂线。 2.对于有多个内口的多发性肛瘘，可同时分别挂线处理，交替紧线，避免同时切开，减少损伤，维护肛门功能。 3.肛瘘创面较深时需待创面缩小后逐步紧线。 4.如内口较大，可采用多股丝线挂线引流，随创面缩小逐步撤除，直至愈合。 第二章