烧伤患者的护理资料.pptxVIP

烧伤患者的护理 热力烧伤、化学烧伤、电烧伤 以热力烧伤最常见 —— 由热力引起的组织损伤，如火焰、热液、热蒸气、热金属等等 【护理评估】—— 身体状况一、烧伤程度估计（一）面积估计1. 手掌法2. 中国九分法手掌法头颈面333 （9%*1） 手臂肱567 （9%*2） 躯干会阴27 （9%*3） 臀为5足为7 小腿大腿13,21（9%*5+1%） 三三三五六七 ， 五七十三二十一， 十三十三会阴一举例：2岁小儿，头、面、颈、会阴、双下肢烧伤，问：烧伤面积？56%【护理评估】—— 身体状况一、烧伤程度估计（二）深度估计（三度四分法）浅度烧伤： I?及浅Ⅱ?烧伤深度烧伤： 深Ⅱ?及Ⅲ?烧伤I?烧伤仅伤及表皮浅层，生发层健在表面红斑状、干燥、烧灼感3~7天脱屑痊愈短期内有色素沉着I?烧伤-sunburn浅Ⅱ?烧伤伤及表皮的生发层、真皮的乳头层局部红肿明显，有水泡形成水泡剥脱后，创面红润、潮湿、疼痛剧烈如无感染，1~2周内愈合一般不留瘢痕，多数有色素沉着表皮游离大水泡形成基底红润痛觉敏感浅Ⅱ?烧伤深Ⅱ?烧伤伤及皮肤的真皮层可有水泡，水泡剥脱后创面微湿，红白相间，痛觉较迟钝有残存的皮肤附件，如无感染，可融合修复需时3~4周，且常有瘢痕增生表皮松动，积液少基底红白相间或略苍白痛觉迟钝（深Ⅱ度）基底苍白痛觉迟钝（Ⅲ度）Ⅲ?烧伤皮肤全层甚至达到皮下、肌肉或骨胳创面无水泡，如皮革状，痂下血管栓塞痛觉消失除小面积烧伤外，常需要植皮瘢痕增生明显Ⅲ度烧伤创面焦黄炭化部分呈皮革样痛觉消失或非常迟钝I?表皮Ⅱ?浅深真皮Ⅲ?皮下脂肪肌肉骨胳深Ⅱ和Ⅲ?的鉴别在于前者有残存的皮肤及附件（三）烧伤程度判断Ⅱ?以上烧伤面积轻度：9%以下中度：10-29%，或有III度烧伤但在10%以下重度：30-49% 或III度10-19% 或虽小于30% 但伴有其它较重伤特重度：总面积在50%以上或III度20%以上1970年全国烧伤会议制订二、 病程分期估计休克期36-48小时感染期2--4周修复期1. 急性体液渗出期（休克期）严重烧伤后，最早的反应是体液渗出烧伤后大量渗出→低血容量性休克伤后48小时是休克的危险期液体疗法是防治烧伤休克最重要的措施2. 感染期从水肿回收期开始，持续到创面愈合感染时烧伤病人死亡的主要原因之一早期切痂、皮肤移植可减少感染的发生3. 修复期炎症反应的同时，组织修复也已开始浅度烧伤多能自行修复深Ⅱ?靠残存皮岛融合修复Ⅲ?烧伤常需靠皮肤移植修复修复期重点是对创面进行修复，功能锻炼，减少挛缩、畸形的发生三、特殊部位烧伤会阴部头面部手部（一）头面部组织疏松，肿胀明显；毛发多，易感染；易引起气道梗阻、脑水肿（二）手部烧伤深度烧伤引起功能障碍，甚至丧失劳动力；最好大张自体皮植皮；注意功能锻炼 （三）吸入性损伤吸入火焰，干热空气，蒸气，以及有毒或刺激性烟雾或气体等，导致呼吸道烧伤【临床表现】： 口鼻粘膜脱落、咳出炭末样痰，声音嘶哑、呼吸困难，严重者伴有肺水肿表现【护理诊断】：疼痛：与创面烧伤、局部炎症有关皮肤完整性受损：与创面烧伤、失去皮肤屏障有关体液不足：与体液渗出、血容量减少有关躯体移动障碍：与肢体烧伤、疼痛、功能障碍有关有感染的危险：与失去皮肤屏障、免疫低下有关营养失调（低于机体需要量）：与高代谢、摄入不足，大量血浆渗出有关自我形象紊乱 ：与畸形、肢体功能改变有关恐惧：烧伤场面刺激、特殊部位烧伤，害怕畸形、功能障碍有关【护理措施】（一）现场急救护理1. 迅速消除致伤因素一般火焰：迅速脱去燃烧的衣服，就地滚压灭火焰，或跳入水中灭火化学烧伤：立即用水反复冲洗干净，尽快缩短化学剂接触皮肤的时间电烧伤：迅速切断电源，用绝缘的物品挑开电线如有浓烟，用湿布掩盖口鼻保护呼吸道热力致伤者，可用冷水，水温5－20?C，冷敷或浸泡创面趴在地面立即停止 总是用手捂住脸，以免灼伤脸来回翻滚Smoke rises, so get down, stay low and go. Cool the burn33back2. 抢救生命（参考创伤急救）3. 保持呼吸道通畅以下情况特别注意：呼吸道烧伤面颈部烧伤、喉头水肿昏迷者【方法】：—— 气管插管、切开， 给氧 4. 创面包扎保护创面，避免再污染或损伤脱去污染的衣服（必要时剪开） 用清洁的布料初期包扎或覆盖创面避免用有色药物涂抹5. 防治休克口服淡盐水或烧伤饮料，静脉输液避免单纯摄入大量低渗液体，加重水肿烧伤饮料：—— 含食盐0.3克，小苏打0.15克，鲁米那0.005，糖适量，溶于100毫升水中即为 烧伤饮料6. 转送病人宜尽早转运严重病人，待病情平稳后再转送途中处理：---KTV K：keep air way 保持气道通畅 T: transfusion输血, 输液 V: vital sign生命体征【护理措施】（一）现场急救