正中神经电刺激在昏迷促醒治疗中的应用.pptx

正中神经电刺激在昏迷促醒治疗中的应用 昏迷（coma） 是一种持续的、深度的病理性意识障碍， 其特征是双眼闭合，不能被唤醒，更不能认知。 持续性植物状态 persistent vegetative state，PVS：由于大脑半球严重损害，皮质功能丧失而脑干相对完好，处于皮质下生存的一种临床综合征。 昏迷发病率 脑损伤后昏迷的发生率为 0.5%-1.8% ，近年来其发病率及发病程度均呈现增高趋势。 脑损伤后昏迷导致的患者病死率可达4.6%以上 。 昏迷的可能机制 1、脑干网状上行激活系统(ARAS)受损。 ARAS系统主要包括两条通路 ：感觉传入→脑干网状结构→丘脑(丘脑接替核和网状核)→大脑皮质；感觉传入→脑干网状结构和下丘脑(结节乳头体核等)→基底前脑和下丘脑外侧区→大脑皮质。 2、神经递质的改变。大量研究表明，脑损伤后促进睡眠的神经递质增加，而促进觉醒的神经递质减少。 3、Orexin系统受损。 意识包含意识内容及意识开关系统，意识开关系统可以激活皮质，并使之维持兴奋，促使意识处于觉醒状态。 而意识内容也即大脑皮质高级活动。 如果意识内容和意识开关系统两者其中任何一种受到损伤，意识就会发生障碍 昏迷促醒 昏迷促醒是耗费大、周期长的治疗过程，涉及社会、经济、家庭和伦理等多个方面。 目前昏迷促醒治疗方案 ①维持患者生命体征和内环境稳定； ②降低颅内压； ③手术治疗； ④神经营养药及催醒药物运用； ⑤中医中药及针灸、推拿； ⑥语言、声乐及光刺激； ⑦高压氧治疗等。 神经电刺激促醒治疗 神经电刺激方法主要包括：深部脑刺激、颈部脊髓硬膜外刺激、周围神经电刺激等。 深部脑刺激及颈部脊髓硬膜外刺激需手术，属有创治疗。 周围神经电刺激（正中神经电刺激技术）是一种安全、方便、费用低、可早期干预的治疗手段。 1996年日本学者Yokotama首次报道应用周围神经电刺激治疗持续植物状态(persistent vegeta—tive state，PVS)患者。 正中神经(median nerve)由臂丛外侧束与内侧束共同形成，沿肱二头肌内行走，降至肘窝后，穿旋前圆肌二头之间于前臂正中指浅、深屈肌之间达腕管，穿掌腱膜深面至手掌，分成数支指掌侧总神经，每一指掌侧总神经又分为两支指掌侧固有神经沿手指两侧行至指尖。 正中神经与尺神经之间存在交通支，电刺激正中神经其兴奋效应能够扩散到尺神经，具有双重效应： 正中神经电刺激（median nerve electrical stimulation，MNS） MNS属于周围神经电刺激治疗技术，在国外已经用于急性期昏迷和持续植物状态患者的促醒治疗，发现能明显缩短昏迷时间和减少致残率 。 在国内也有报道MNS治疗昏迷患者的有效性 。 MNS促醒可能机制 ①增加双侧脑血流量 ，改善脑缺血半影区的血液供应，减少坏死神经数目，促进神经元的修复与再生； ②增强脑电活动，改善神经电生理，外周电刺激的传人使脑干网状系统和大脑皮质保持兴奋状态； ③直接兴奋脑干网状结构和大脑皮质； ④影响神经递质的分泌 。 适应征 意识处于不同程度的昏迷者 禁忌征 1 生命体征不平稳，颅内情况不稳定，存在颅内活动性出血或脑脊液漏； 2 严重器官功能障碍：严重心肺功能不全、肝肾功能衰竭、严重凝血功能障碍、自发性脑卒中及精神疾病者； 3 既往有癫痫病史或频繁癫痫发； 4 孕妇； 5 严重心律失常或心脏起搏器置人患者 MNS参数 波形：不对称方波 波宽：300ms、20-30ms 刺激强度：10-30mA 频率：40-70HZ 治疗时间：15min-10h ，每天1-2次 操作 一只电极置于右侧腕关节掌面腕横纹上2cm正中神经点，另一只置于右侧大鱼际肌。 有效的刺激表现为右拇指出现轻微抽动，右前臂肌肉出现收缩，右腕关节和肘关节出现轻微屈曲现象等。 具体操作视频 MNS左右侧差别 右正中神经电刺激较左正中神经电刺激疗效好。 人类大脑主要包括左右大脑半球，患者右利手者优势半球多为左脑半球，少数为右侧大脑半球，非右利手者优势半球仍多为左侧大脑半球，极少数为右侧大脑半球。 无论是右利手还是左利手，多数患者左侧大脑半球为优势半球。右侧正中神经电刺激更能促进受损的神经细胞的修复，加快苏醒。 疗效观察 1、GCS评分 2、脑干诱发电位 3、脑电图 4、脑部SPECT MNS治疗前PECT表现 杨初燕，王 亮，冯 珍，正中神经电刺激对脑外伤后昏迷患者促醒作用的临床及机制研究。[J]中国康复医学杂志，2016,11（31）：1195-1207 MNS治疗后SPECT表现