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2020/11/4 病史采集内容—既往史 详尽的过去史有助于确定或排除诊断及药物指导。 患儿存在发热和麻疹样皮疹： 如既往史明确表明既往曾累患麻疹，麻疹的诊断几乎不可能。 过去史表明存在蚕豆病，进食蚕豆或解热镇痛药物后发生急性血管内溶血（葡萄酒尿），几乎可以肯定诊断。 病史采集内容—家族史 家族历史对某些疾病的诊断具有十分重要的意义 遗传性疾病 进行性肌营养不良(DMD):某一家庭中3个男孩均累患本病-family tragedy 蚕豆病(Favism): mostly in boys 血友病（Hemophilia A/B):英国皇室最为出名 病史采集内容—传染病接触史 详细询问传染性疾病史，有无接触史。接触的时间。 儿科病史采集 History-taking for Children 临床医师的任务 Primary Aims are to establish 患儿到底存在什么问题？(诊断） （What is wrong with the child?). 存在的问题对患者有什么影响？ (诊断） (How these problems impact on the patient’s life, medically, psychologically and socially, ect.) 如何解决存在的问题？（治疗） ( How to solve the problems?) 为此目的，下一步该作什么？ 首先，必须收集资料或信息 (Firstly, Information Gathering) 然后，完成“最初的医学记录” （Formulating an Initial Medical Record 因此收集的资料是否充分和准确对于诊断和 治疗极为重要。 重要基础 治疗 诊断 体格检查 病史采集 病史采集的重要性 很多情况下，可仅通过病史采集明确诊断。 病史采集不准确和完整是误诊和延误诊断的重要原因。 如何进行病史采集决定了所收集信息的质和量。 初学者面临的挑战 不知如何接触患儿及其家长 不知从何开始病史采集 不知问些什么问题 不能抓住主要问题 采集病史有遗漏 不知如何结束病史采集 病史采集后不能形成一个完整的印象 成为一个合格的病史采集者 Lover Observer Listener Thinker and judger Special aspects of history taking for children Intensive training and practice 和陌生人交流前应注意什么 语言 尽量不用专业术语，通俗易懂 语言 不能使用暗示性的语言 不能逼问 不能多个提问 暗示 错误：上腹痛进食后能减轻吗？ 正确：上腹痛什么情况下能减轻？ 逼问 错误：是这样吗？你再好好想一想？ 错误：这样真的不能减轻吗？ 多个提问 错误：孩子发热吗？咳嗽吗？头痛吗？呕吐吗？ 正确：应该一个问题家长回答后再进行下一个提问。 成人病史采集和儿童病史采集 成人 病史采集 一般介绍 一般资料 主述 现病史 既往史 系统回顾 个人史 婚姻史 家族史 儿童 病史采集 一般介绍 一般资料 主述 现病史 个人史 既往史 家族史 传染病接触史 病史采集内容 一般内容： 姓名 性别 年龄 民族 出生地 籍贯 病史供述者 可靠程度 现住址 父母姓名、年龄、职业、文化程度、联系方式 年龄 儿童与成人，以及不同年龄段儿童疾病谱(Disease spectrum)有所不同，年龄对儿童疾病的诊断极为重要。 婴幼儿多见先天畸形和遗传代谢性疾病 幼儿和学龄前儿童容易发生意外（accidents） 婴幼儿易发生佝偻病和IDA; 生后24小时内发生的黄疸： 出生3天后发生的黄疸： 出疹年龄 年龄的记录 新生儿：不满1天精确到小时；其余记录天数 写法：1天： 5 h 1天： 10天 其他婴儿：记录月 写法：7月 幼儿及以上：精确到月 写法：97/12岁 性别 是儿童病史采集中的重要内容之一。 某些疾病具有显著的性别分布差异。 性连锁遗传性疾病（sex-linked genetic disorders） 进行性肌营养不良（muscular dystrophy）：男性 蚕豆病（Favism）： 男性 血友病（Hemophilia A/B） ： 男性 其他疾病 甲状腺疾病：女性