《病历书写基本规范》.docxVIP

2010年最新修订《病历书写基本规范》 卫生部出台《病历书写基本规范》并发出通知，从 2010年3月1日 起，全国各医疗机构施行修订完善后的《病历书写基本规范》，于 2002年颁布的《病历书写基本规范（试行）》（卫医发〔2002〕190号） 同时废止。 将施行的《病历书写基本规范》，对各医疗机构的病历书写行为 进行详细规范，以提高病历质量，保障医疗质量和安全。其中，对医 患双方易发生误解、争执的环节，提出了明确要求。 病历书写基本规范 第一章基本要求 第一条病历是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、 图表、影像、切片等资料的总和，包括门（急）诊病历和住院病历。 第二条病历书写是指医务人员通过问诊、查体、辅助检查、诊断、 治疗、护理等医疗活动获得有关资料，并进行归纳、分析、整理形成 医疗活动记录的行为。 第三条病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整、 规范。 第四条病历书写应当使用蓝黑墨水、碳素墨水，需复写的病历资 料可以使用蓝或黑色油水的圆珠笔。计算机打印的病历应当符合病历 保存的要求。 第五条病历书写应当使用中文，通用的外文缩写和无正式中文译 名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。 第六条病历书写应规范使用 医学术语，文字工整，字迹清晰，表 述准确，语句通顺，标点正确。 第七条病历书写过程中出现错字时，应当用 双线划在错字上，保 留原记录清楚、可辨，并注明修改时间，修改人签名。不得采用刮、 粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。 上级医务人员有审查修改下级医务人员书写的病历的责任。 第八条病历应当按照规定的内容书写，并由相应医务人员签名。 实习医务人员、试用期医务人员书写的病历，应当经过本医疗机 构注册的医务人员审阅、修改并签名。 进修医务人员由医疗机构根据其胜任本专业工作实际情况认定后 书写病历。 第九条病历书写一律使用 阿拉伯数字书写日期和时间，采用24小 时制记录。 第十条对需取得患者书面同意方可进行的医疗活动，应当由患者 本人签署知情同意书。患者不具备完全民事行为能力时， 应当由其法 定代理人签字；患者因病无法签字时，应当由其授权的人员签字；为 抢救患者，在法定代理人或被授权人无法及时签字的情况下， 可由医 疗机构负责人或者授权的负责人签字。 因实施保护性医疗措施不宜向患者说明情况的，应当将有关情况 告知患者近亲属，由患者 近亲属签署知情同意书，并及时记录。患者 无近亲属的或者患者近亲属无法签署同意书的， 由患者的法定代理人 或者关系人签署同意书。 第二章门（急）诊病历书写内容及要求 第十一条门（急）诊病历内容包括门（急）诊病历首页（门（急）诊手 册封面）、病历记录、化验单（检验报告）、医学影像检查资料等。 第十二条门（急）诊病历首页内容应当包括患者姓名性别、出生年 月日、民族、婚姻状况、职业、工作单位、住址、药物过敏史等项目。 门诊手册封面内容应当包括患者姓名、性别、年龄、工作单位或 住址、药物过敏史等项目。 第十三条门（急）诊病历记录分为初诊病历记录和复诊病历记录。 初诊病历记录书写内容应当包括就诊时间、科别、 主诉、现病史、 既往史，阳性体征、必要的阴性体征和辅助检查结果，诊断及治疗意 见和医师签名等。 复诊病历记录书写内容应当包括就诊时间、科别、主诉、病史、 必要的体格检查和辅助检查结果、诊断、治疗处理意见和医师签名等。 急诊病历书写就诊时间应当具体到分钟 第十四条门（急）诊病历记录应当由接诊医师在患者就诊时及时完 成。 第十五条急诊留观记录是急诊患者因病情需要留院观察期间的记 录，重点记录观察期间病情变化和诊疗措施，记录简明扼要，并注明 患者去向。抢救危重患者时，应当书写抢救记录。门（急）诊抢救记录 书写内容及要求按照住院病历抢救记录书写内容及要求执行。 第三章住院病历书写内容及要求 第十六条住院病历内容包括住院病案首页、 入院记录、病程记录、 手术同意书、麻醉同意书、输血治疗知情同意书、特殊检查 （特殊治 疗）同意书、病危（重）通知书、医嘱单、辅助检查报告单、体温单、 医学影像检查资料、病理资料等。 第十七条入院记录是指患者入院后，由经治医师通过问诊、查体、 辅助检查获得有关资料，并对这些资料归纳分析书写而成的记录。 可 分为入院记录、再次或多次入院记录、 24小时内入出院记录、24小 时内入院死亡记录。 入院记录、再次或多次入院记录应当于患者 入院后24小时内完 成；24小时内入出院记录应当于患者 出院后24小时内完成，24小时 内入院死亡记录应当于患者 死亡后24小时内完成。 第十八条入院记录的要求及内容。 （一） 患者一般情况包括姓名、性别、年龄、民族、婚姻状况、出 生地、职业、入院时间、记录时间、病史陈述者。（十项） （二） 主诉是指促使患者就诊的 主要症状（或体征）及持续时间。 （三）