门诊持卡就医实时结算应急预案.docVIP

PAGE / NUMPAGES 门诊持卡就医、实时结算应急预案 为确保我院持卡就医、实时结算工作的平稳运行，避免和减轻因突发事件造成的损失和影响，维持正常的工作顺序，根据XX市人力资源和社会保障局《XX市社会保障卡持卡就医实时结算意见》和XX市医疗保险事务管理中心《门诊划卡结算工作中出现问题的处理预案》的精神，特制订应急预案。 一、应急处理小组成员 组 长：院长 副组长：医保办主任 组 员：医务处主任、护理部主任、信息维护、医保办、挂号，收费处，财务科值班人员。 工作职责 1.负责制定院内持卡就医、实时结算工程应急方案。 2.及时解决和化解实施过程中的各种问题。 3.保持与市、区县医疗保险事务管理中心和首都信息发展股份有限公司的联系。 4.保证突发事件得到妥善解决。 二、各部门分工 突发事件应急领导小组负责指挥应急响应行动 1.医保办负责医疗保险持卡就医实时结算有关协调工作。 2.门诊部负责协调各部门和门诊范围内的应急响应工作。 3.计算机中心负责全院计算机软件、硬件、网络设备技术层面的应急响应、支持工作、 4.收费处、经济管理科负责全院各收费环节的应急响应工作。 5.医疗科负责管理医疗质量、处理医疗纠纷等环节的应急响应工作。 6.护理部负责挂号员及门诊部护理应急保障工作。 7.财务科负责提供医保刷卡实时结算所用票据，并对各医保中心支付我院的医疗保险费用进行查对核实。 三、应急预案操作 为确保我院持卡就医、实时结算工作的顺利启动，在突发情况下能够对门诊刷卡结算顺利平稳运行，结合我院的实际情况，分级制定紧急预案如下： 1.三级预案： 突发情况能在本科室内自行解决的。（启动三级预案）。事后由科室负责人填写反馈表并签字后，交由医保办留存。 2.二级预案： 突发事件发生后，本科室不能自行解决，需其他科室协助解决的，启动启动二级预案。事后由所有参与解决问题的科室负责人填写反馈表、签字，交由医保办留存。 3.一级预案： 突发事件发生后，启动二级预案10分钟内，不能解决问题的，则启动一级预案，上报应急领导小组，由领导负责指导、解决问题。 根据突发事件的情况不同，分别实施各级应急预案，具体情况如下： 当发生下述情况时，启动三级预案： 1.参保人员对持卡就医、实时结算政策理解错误或结算费用产生各种疑问。 应急处理办法：启动三级预案 ①在门诊导医台设立持卡就医实时结算咨询服务。所有导医人员熟练掌握持卡就医、实时结算相关政策规定，同时医保办派专人负责对医疗保险政策、业务流程进行解答，对特殊问题不能解答留下患者联系方式，有明确解释后及时告知患者。 ②门诊大厅设和派出流动导医人员。在挂号室、收费处窗口进行巡视，一旦发现问题，导医人员引导患者到咨询台作进一步解释工作，避免在收费窗口滞留，影响交费秩序 2.挂号（或收费）速度慢，窗口等候时间延长。 应急处理办法：启动三级预案 当出现挂号（或收费）速度慢，排队等候时间延长，引发患者不良情绪时，立即启动应用备用窗口，机具保持正常工作状态，挂号或收费人员人员随时上岗进行挂号（或收费），缓解窗口压力。 3.多次读卡失败。 应急处理办法：启动三级预案 ①属于读卡设备问题指导患者换另一窗口，继续进行挂号或结算。 ②属于社保卡损坏的，由发生问题所在科室上案。扫取患者社保卡上的条形码，通知患者全额现金结账，符合医保基金支付条件的，按原流程进行手工报销，并由导医台提供给患者一个纸介的补卡流程介绍，一次性告之参保人员补卡程序及所需材料。 当发生下述情况时，启动二级预案： 1、挂号或收费系统提示医保网络中断，出现无法进行持卡挂 号或实时结算 应急处理办法：启动二级预案 立即报告计算机中心，查找原因。由计算机中心上报xxxxxxxx 备案的同时进行故障排查。 （1）查出因医保中心设备维修、系统升级或不可预知的原因造成医保网络中断 ①由计算机中心核对红名单更新日期是否在24小时内。 ②红名单可用的情况下挂号人员和收费人员可以继续按照原手册挂号程序进行正常挂号和收费业务操作。依据社保卡采集有关信息，收取参保人员全额现金，出具相关单据，上传医疗费用明细。 ③计算机中心积极与首信公司联系，并等待首信公司解决。 （2）查出因医院原因造成医保网络中断 计算机中心10分钟内能解决的，由挂号室和收费处负责给患者做解释工作，告知患者耐心等待，待网络连通后，增加备用窗口，快速为患者按正常持卡实施结算。 2.院内断电引发问题 应急处理方案：启动二级预案 由挂号室、收费处负责上报配电室，查找原因，10分钟内解决问题。同时由挂号室和收费处负责给患者做解释工作，告知患者耐心等待，待网络连通后，增加备用窗口，快速为患者按正常持卡实施结算。 3.本院医保服务器故障 应急处理方案：启动二级预案 ①由发生故障科室上报计算机中心，由计算机中心查找原