医院医疗保险考核评价标准.docVIP

PAGE / NUMPAGES xxx医院医疗保险考核评价标准 为做好医院的医疗保险管理工作，坚持以人为本的原则，减轻医保患者的个人负担和降低医保病人的自费比例，在维护广大患者合法权益的基础上，促使医院合理检查、合理治疗、合理用药、合理收费，以良好的社会声誉博得广大患者的信赖。为认真落实国家2021年5月1日正式实施的《医疗保障基金使用监督管理条例》，结合我院实际，使每位医务人员都成为医保政策的自觉执行者，调动医院各科室主动管理的积极性，较好的完成各项医保考核指标，特制定本制度，具体内容如下： 一、门诊管理 1、实名制就医管理 挂号室及各科室、各级、各类医师严格执行实名制就医管理，如发现不实名制就医的患者，拒绝为其挂号、诊治，并向其患者讲解医保政策，如发现临床医师违规未落实实名制就医制度为患者接诊治疗，经查实立即给予解除合同，除名处理。 2、合理检查 每次参保人员就医检查时，应做只针对本次就诊的疾病进行相应的检查，如查出本次就诊无关的检查均被视为不合理检查，经查属实接诊医师经济处罚100-200元不等，三次出现给予停HIS系统授权，直至除名。 对十大慢性病的参保患者，应定期做相应疾病的检查，以便及时调整治疗和用药，通过合理检查，合理用药，合理治疗达到有效降低次均费用和医保基金总额度。 3、合理治疗 门诊各科室治疗项目开具的具体规定： （1）严格掌握各项治疗的适应症，能用一种治疗手段解决问题的绝不重复使用，如发现一种疾病同时使用二种以上的重复治疗，经查实，给予相关医师经济处罚100元，二次给予处罚200元，三次出现同样问题的给予停止HIS系统授权，直至除名处理。 （2）各种物理治疗严格按说明书规定的范围和时间使用，规范各种物理治疗单，每收取一次普通门诊医事服务费开具的治疗次数不少于三次，患者每次使用的技术项目不超过四项。 （3）各种治疗均要填写规范的表格式的治疗单，规范的填写病人的ID号、诊断、诊疗次数、治疗时间，并由治疗人员及患者双方签字留存，（门诊治疗单要求保存一年，以备查）住院患者的治疗单留存在病历中保存。 （4）违反上述规定的处罚 被医院查出违反上述规定的视情节给予100元-500元不等考核，被医保审核后发现问题，造成医保基金拒付的，由医生自己承担全部的拒付医保基金。 （5）严禁用医保外治疗项目换医保内项目，或用医保外药物换医保内药物，经查情况属实发现，给予医生除名处理。 4、合理用药 （1）处方书写问题 ①无诊断或诊断用药不符合的，经医务科查实每张处方扣除奖金20元，如被医保中心审核后拒付的医保基金，由个人全部承担。年度内如出现三次医保拒付的医生，视情节给予严肃处理。 ②超量用药问题 各级各类医务人员，不得违反医保政策开具大处方，分解处方，严格执行急三慢七，行动不便十四天，十种慢性病一个月的处方给药量开具处方，目前根据慢性病特点可适当延长，最多不超过12周。如经医务科检查处方，发现上述问题，每张处方根据次数给予不同的处罚。 ③根据执业医师法规定，严格控制跨科开药，遇有争议的诊断以权威性专业书籍为标准（如：实用内科学、外科学、妇科学等），如出现跨科开药问题，医务科将扣除所开处方金额。 ④中草药处方，每张处方单位饮片不得超过16味，中医师在接诊患者中应严格遵循望、闻、问、切的诊疗常规，辨证施治，严格控制大额处方。 ⑤代开药问题 按照医院制定的医保患者代开药管理制度执行，代开药者需要出示行动不便不能来院就诊疾病确诊医院的门诊手册或诊断证明及代开药者身份证、患者医保卡及身份证，如因个人原因违反规定者并造成不良影响的，给予全部处方金额处罚。 ⑥严禁医保目录外的药品换医保内的药品，发现一列给予除名处理，开具自费药品时必须签属知情同意书，未按规定执行造成患者投诉的扣罚奖金100-200元。 ⑦医保费用额度的控制 全体医师要共同努力，通过合理检查、合理治疗、合理用药、合理收费的管理手段，使医院医保基金总额有效地下降，使就诊参保患者的次均费用下降，次均草药费用合理下降，医院将对全院各科室及各位医师的费用进行监测，如发现医保费用异常增高的医师由院领导及医保办负责进行调查约谈，通过调查后发现有不合理检查、治疗、用药一次，扣除奖金200元。 5、合理收费 本院严格执行国家的价格法及XX市制定的医疗服务收费标准及一系列相关文件，准确调整本院三大目录库，准确对照本院HIS系统与医保系统的目录，保证100％正确无误。如发现违规收费、分解收费、自定项目收费、多收费、漏收费等，视情节进行处罚，每次处罚视情节由50元-200元。 二、住院管理 1、严格掌握出入院适应症，坚决杜绝冒名顶替、挂床住院、不符合条件住院等现象。 2、划分责任科室，即有医保患者入住的科室为责任科室，若发生不符合规定的住院情况，全部费用由责任科室或责任人承担。 3、严格执行医保服务协