医院医保管理制度.docVIP

PAGE / NUMPAGES 医疗保险管理制度 1.认真核对病人身份，严格实名制就医。参保人员就诊时，应核对医保卡。遇就诊患者与医保卡身份不符合时，应拒绝接诊，遏制冒用或借用医保身份开药、诊疗等违规行为；对车祸、打架斗殴、酗酒、工伤、自杀、自残、整容、镶牙、流产等类病人不能享受医保政策待遇；对不能确认外伤性质、原因的不得使用医保卡直接办理住院登记，门急、诊医生如实记录病史，严禁弄虚作假。 2.履行告知义务。对住院病人告知其在规定时间内提供医保卡（交给住院收费处）和相关证件交给病区。 3.严格执行《XX市基本医疗保险药品目录和医疗服务项目目录》， 不能超医疗保险限定支付范围用药、诊疗，对提供自费的药品、诊 疗项目和医疗服务设施须事先征得参保人员同意，并在病历中签字 确认，否则由此造成病人的投诉等，由相关责任人负责自行处理。 4.严格按照《处方管理办法》有关规定执行。每张处方不得超过5 种药品（西药和中成药可分别开具处方），门诊每次配药量，一般 疾病不超过七日量，慢性疾病不超过半月量。住院病人必须在口服 药物吃完后方可开药，否则医保做超量处理。严格掌握用药适应症，住院患者出院时需巩固治疗带药，参照上述执行。 5.严格按规定审批。医疗保险限制药品，在符合医保限制规定的条件 下，同时须经过医院审批同意方可进医保使用。否则，一律自费使 用，并做好病人告知工作。 6.病历书写须规范。客观、真实、准确、及时。完整记录参保病人的 门诊及住院病历，各种意外伤病人，在门、急诊病历和住院病程录 中必须如实的记录意外伤害发生的时间、地点和原因。 7.严格掌握医疗保险患者的入、出院标准。严禁分解门诊处方开药、 人为分解住院人次；禁止挂床住院或把门诊治疗、检查的病人作住 院处理。住院病历内容必须规范完整、客观，如实记录患者治疗过程 8.严格按照规定收费、计费，杜绝乱收费、多收费等现象。各科主任、护士长高度重视，做到及时计费，杜绝重复收费和出院当天补记材料费（如导管、肠内营养管）或出院一次汇总计费、累计计费（如氧气费等），各种费用记帐必须与病历医嘱相符合。由于乱收费、多收费、重复收费产生的医保拒付款全额由科室、诊疗组和相关责任医生、护士负责。 10.全体医生必须充分了解医疗保险的相关政策。医院定期对医保工 作进行检查公示，对最新医保政策、文件等及时组织进行院内培训学习。 11.管理中心所提供的终端软件，要妥善维护；医保新政策出台，按要求及时下载和修改程序，及时上传下载，确保医保数据安全完 整，为参保病人提供全天候持卡就医服务。 对违反以上制度规定者，按职工奖惩条例处理，并全额承担医保拒付款。