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个人整理精品文档，仅供个人学习使用 消防安全检查申报表 申请人 （印章）： 填表日期： 年 月 日 法定代表人/ 场所名称 主要负责人 地 址 建筑结构 场 所 使用层数 建筑面积 （地上/地下） 联 系 人 联系电话 □公共娱乐场所： □影剧院、录像厅、礼堂等演出、放映场所 □舞厅、卡拉ＯＫ厅等歌舞娱乐场所 □具有娱乐功能的夜总会、音乐茶座和餐饮场所 □游艺、游乐场所 场所性质 □保龄球馆、旱冰场、桑拿浴室等营业性健身、休闲场所 □其他 □宾馆、饭店 □商场 □集贸市场 □客运车站候车室 □客运码头候船厅 □民用机场航站楼 □体育场馆 □会堂 □其他 名 称 建筑面积 场所所在 建筑层数 建筑情况 建筑高度 （地上/ 地下） 消防验收 / □依法通过消防验收 文 号： 备案 □依法进行竣工验收消防备案 文 号： 情况 其他情况： 现有消防设施： □火灾自动报警系统 □自动喷水灭火系统 □气体灭火系统 □泡沫灭火系统 □机械防烟系统 □机械排烟系统 □消防控制室 □室内消火栓 □室外消火栓 □消防电梯 □应急广播 □应急照明 □疏散指示标志 □其他消防设施： □安全出口 数量： □灭火器 种类、型号和数量： 1 / 3 个人整理精品文档，仅供个人学习使用 其他需要说明的情况： 说 明 1。本表适用于公众聚集场所申请投入使用、营业前消防安全检 查时填写。 2 。申请人应如实填写，内容准确、完整，并对提交材料的真实 性、完整性负责，不得虚构、伪造或编造事实，否则将承担相应的法 律后果。 3 。填写应使用钢笔和能够长期保持字迹的墨水或打印，字迹清 楚，文面整洁，不得涂改。 4 。申报表应由申报单位加盖印章，没有单位印章的，应由场所 的法定代表人或主要负责人签名。 5 。文书中的“□”，表示可供选择，在选中内容前的“□”内画√。 6 。“建筑结构”填写木结构、砖木结构、砖混结构、钢筋混凝土、 钢结构等类型。 “使用层数”填写场所实际使用建筑楼层号。 7 。“场所所在建筑情况”一栏中分别填写所在建筑的名称、建筑面 积、建筑层数和建筑高度。如场所独自使用一栋或多栋建筑的，则无