医院新农合按病种付费实施方案.doc

医院新农合按病种付费实施方案 为贯彻落实党中央国务院和省委省政府有关医药卫生体制改革精神，根据省市有关文件要求，结合我院实际，特制定本实施方案。 一、组织领导 为保障新农合按病种付费工作在我院的顺利实施，确保在我院就诊的参合患者真正得到新农合政策带来的实惠，保证新农合基金在我院的合理支出和医院的健康持续发展，医院成立由分管领导任组长的工作领导小组。 二、病种范围 肺炎等 64 组疾病实行按病种付费,相互联系又略有差别但病情、关键诊疗技术、医疗资源消耗强度基本相同的同组疾病按同一病种“打包付费”。 三、费用核定 （一）病种定额费用的核定。病种定额费用由市区新农管理部门以省指导价和我院实际治疗费用相结合后核定。定额费用含吻合器、起搏器等材料费及输血费等在医院住院期间发生的一切医疗费用。 （二）病种新农合基金支付定额的确定。属于按病种付费的参合病人住院治疗，实行定额补偿。新农合基金总是按定额标准予以补偿。 （三）病种患者自付费用的确定。参合患者总是按实际发生的医药总费用对应的比例支付给医院。 （四）对于没有走完临床路径的病例，如其实际住院费用少于该病种定额住院费用的50%，住院天数不足该病种治疗的规定住院日，基金支付额按原补偿方案结算支付。 （五）对“特殊病例”适当追加补助。对当次住院医药费用超过定额 2 倍以上（不含 2 倍整）的 ，其超过定额 2 倍以上部分的费用，新农合基金按照本方案规定的支付比例，另外追补给医院。 (六）根据市级文件规定的病种定额费用，在对我院 XX 年（截止到 8 月 20 日）病种费用及费用构成进行统计分析的基础上，对外科手术病种,按病区费用与手术室费用分别进行定额。 四、 结算方式 （一）结算程序。参合患者提供新农合 IC 卡、身份证（或户口薄）就诊→收治医师确认是否符合按病种付费范围→开具“入院通知单”并注明“新农合按病种付费”→参合患者持入院通知单办理入院手续→医生和患者签订《按病种付费知情同意书》→按临床路径 （或标准化诊疗方案）治疗→患者持新农合相关证件及《按病种付费知情同意书》到新农合结算窗口办理出院手续。 （二）就诊、结算过程中需注意事项。 1、按病种付费时，一般不再按照《新农合药品目录》和诊疗项目的范围计算其“可补偿费用”。 2、相关科室应严格审查与确认患者参合身份及病种是否符合按病种付费范围，对不符合按病种付费患者要做好政策解答工作；对符合按病种付费的患者应将按病种付费的有关政策及时、详细的告知患者，并与患者签订《按病种付费知情同意书》。 3、相互联系又略有差别,但病情、关键诊疗技术、医疗资源消耗强度基本相同的同组疾病按同一病种“打包付费”。经治医生病历书写中第一诊断应和文件中病种名称保持一致。 4、患者在一次住院过程中同时实施 2 个以上按病种付费治疗的，按照定额费用最高的病种进行结算。 5、在一个参合年度内，常见病患者同种疾病、同种治疗方法限享受一次按病种付费政策，再次住院，不执行按病种付费，按原补偿方案补偿。 6、本方案及实施管理办法不仅适用于宣州区的新农合患者，同样适用于XX市其他县市区（郎溪、广德、宁国、泾县、绩溪、旌德）的参合患者。 五、有关要求 （一）科室要严格按照病种临床路径（或标准化诊疗方案）收治患者，规范服务行为， 保证医疗安全和医疗质量,切实维护参合者的利益。符合按病种付费试点范围的病例均要实行按病种付费补偿，不得转换成其他病种予以补偿。 （二）对在诊疗过程中出现的特殊情况，确需退出按病种付费的病例，科室须填写《按病种付费补偿退出审批表》（见附表 4），由医保科组织院内专家组审核后，报病人所在地的新农合经办机构批准后才能退出按病种付费，按原方案予以补偿，科室需及时告知患者， 并做好政策解答工作。 （三）实行首诊负责制，严禁科室拒收、推诿符合按病种付费的重症病人；严禁以年龄、健康状况、合并症、并发症等为由将符合按病种付费的患者转换成不按病种付费的类型；严禁诱导或强迫病人“未愈出院”，或将重症患者分解住院；严禁将定额范围内的费用通过门诊取药、门诊检查、外购处方、分解名目等方式排除在定额范围之外，变相增加患者自费费用。 （四）各相关科室要在学习掌握文件精神的基础上，结合本科室实际，采取相应的措施，控制不合理的费用，保证新农合按病种付费制度的准确执行。 六、监督与处罚 （一）医院将定期对各科室按病种付费制度执行情况进行监督、检查。科室如违反以下规定造成新农合基金拒付的费用，将由责任医生全额承担。 1、无根据擅自变换病种，退出按病种付费管理的； 2、 对于符合按病种付费的疾病，不执行按病种付费或以各种不当理由中途退出按病种付费管理的； 3、除患者自身因素外，未执行出院标准提前让病人出院的； 4、住院期间让病人到门诊自费购买药品及做相关检查的； 5、为逃避承担超额费用，让病人出