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精品文档 十五、临床检验管理与持续改进（检验科） 评 审 标 准 评 价 要 点 4.15.1 临床检验部门设置、布局、设备设施符合《医疗机构临床实验室管理办法》，服务项目满足临 床诊疗需要，能提供 24 小时急诊检验服务。 C】 1.按照《医疗机构临床实验室管理办法》的要求，全院临床实验室集中设置，统一管理，资源共享。 2.开展检验项目满足临床需要。 3.检验项目具有前沿性、能够保证疑难疾病的诊断。 4.检验项目应覆盖医院各临床科室所诊治的病种。 4.15.1.1 5.对本院临床诊疗临时需要，而不能提供的特殊检验项目，可委托其他三级甲等医 临床检验项目满足临床需  院提供服务，或多院联合开展服务，但应签署医院之间的委托服务协议，必须有室内与室间质量控制及结果回报时限等保证条款。 要。 【 B 】符合“ C”，并 1.每年根据临床科室需求，经论证后及时推出新项目。 2.微生物检验项目对院内感染控制及合理用药提供充分支持。 4.15.1.2 能提供 24 小时急诊检验服 务。 4.15.1.3 检验项目、设备、试剂管 理符合现行法律法规及卫 生行政部门标准的要求。  【 A 】符合“ B ”，并 定期（至少每季）向临床科室通报细菌耐药情况。 至少每半年一次向临床征求对项目设置合理性意见，持续改进，确保检验项目满足临床需求。 C】 1.能提供 24小时急诊检验服务。 2.急诊项目设臵充分征求临床科室意见，使检验项目既能满足危急情况下诊断治疗 的需求，又不过度浪费急诊资源。 3.明确急诊检验报告时间， 临检项目 ≤ 30分钟出报告， 生化、免疫项目 ≤２小时出报告。 【 B 】符合“ C”，并 1.检验项目满足危急情况下诊疗需求，开展必须的常规检查。 2.急诊检验项目在规定时间内报告。 【 A 】符合“ B ”，并 1.开展心肌标志物、凝血和感染等指标的测定。 2.临床各科对开展急诊检验服务满意度高。 C】 1.检验项目符合卫生行政部门准入范围。 2.检验仪器、试剂三证齐全，符合国家有关部门标准和准入范围。 3.检验收费经过物价部门核准。 4.能开展分子诊断项目，并具有一定的针对突发传染病等公共卫生事件的应急检测 能力和技术储备。 5.相关人员知晓履职要求。 【 B 】符合“ C”，并 1.职能部门定期对开展项目和仪器、 试剂管理进行监督检查， 对存在问题及时改进。 2.进行恰当的方法学验证以保证准确度、精密度、灵敏度、线性范围、干扰及参考范围设定等各项技术参数均能符合临床使用需求。 . 精品文档 【 A 】符合“ B ”，并 1.仪器、试剂三证均在有效期内。 2.项目收费规范，无违规收费。 十五、临床检验管理与持续改进（检验科） 评 审 标 准 评 价 要 点 4.15.1 临床检验部门设置、布局、设备设施符合《医疗机构临床实验室管理办法》，服务项目满足临 床诊疗需要，能提供 24 小时急诊检验服务。 C】 1.有新项目审批及实施流程。 2.新项目开展应至少包括以下几个步骤： 1）新项目开展前应收集相关的检验资料。 2）征求相关临床科室专家意见。 3）评估新项目开展的意义。 4.15.1.4 （ 4）评估开展该检验项目所需人力、设备及空间资源。 有新 项目审批及实施流 （ 5）核定该项目开展所需仪器、试剂的三证是否齐全。 程。 （ 6）核定该项目的收费情况或在卫生与物价行政部门备案情况。 【 B 】符合“ C”，并 1.有新项目实施后的跟踪，听取临床对新项目设置合理性的意见，改进项目管理。 2.有职能部门监管记录。 A 】符合“ B ”，并 新项目开展符合规范，审批资料完整，为提高诊疗质量提供支持。 4.15.2 有实验室安全程序、制度及相应的标准操作程序，遵照实施并记录。 4.15.2.1  C】 1.检验科主任为实验室安全责任人。 2.有实验室安全管理制度和流程。严格规定各个场所、各工作流程及不同工作性质 人员的安全准则。 3.保存完整的安全记录。 4.开展安全制度与流程管理培训，相关人员知晓本岗位的履职要求。 有实验室安全管理制度和 【 B 】符合“ C”，并 流程。 1.各实验室设置安全员，负责各个场所的安全。 2.保存完整的各项安全相关活动记录。 【 A 】符合“ B ”，并 严格执行安全规程，定期进行安全检查，定期研究安全管理，保障实验室安全，各项记录完整。 【 C】 4.15.2.2 1.实验室生物安全分区合理，有明确的实验室生物安全等级标志。 实验室进行生物安全分区 2.合理设计工作流程以避免交叉污染。 . 精品文档 并合理安排工作流程以避 【 B 】符合“ C”，并 有职能部门监督检查。 免交叉污染。 A 】符合“ B ”，并开展 1. 无违规情况。 2. 若设置有结核检测实验室，则应至少达到