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2021-05-17 发布于湖南
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(样表)意外事故(公众责任)记录表.pdf

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附件：意外事故（公众责任）记录表店铺名称：有限公司店填表日期： 2012.1.22 店铺联系人：联系电话：事件发生时间： 2012 年 01 月 21 日 13 时 45 分发生地点：一层下行电梯上事故原因（注明受伤人员的姓名、性别、年龄、受伤程度）：受伤人员：姓名：性别：女、年龄： 66 岁、受伤程度：后脑部位轻微擦伤事故描述：顾客在二层购物下电梯时，因刚擦过电梯地面有些滑，造成顾客摔倒，后脑磕在电梯上。我单位负责人立即将受伤顾客送往三河市燕郊人民医院检查。事故涉及财物损失及受损程度：我店支付检查费 222.00 、药费 310.15 、交通费 40.00 总计 572.15 财物估值： 572.15 元是否存有财务原始发票：有事故涉及人员伤亡：李头部轻微擦伤医院名称：市人民医院救治现状：事故理赔结果（公司客服中心填写）：店长签字：注： 1、店铺在事故发生 24 小时内填写并上报公司营运部； 2、公司营运部备案并转公司客户服务中心； 3、公司客户服务中心向保险公司报案并在事故处理后填写事故理赔结果。