降低锐器伤漏报率品管圈PDCA成果汇报.ppt

* 关爱圈---降低锐器伤漏报率 关爱圈 关爱，体现了对护士工作中职业防护的 关注与爱护，提高了护士工作的积极性及热 情，使其发挥更大的潜力。同时也体现了对 病人的关爱，严格做好感染控制工作，预防 院内感染，确保病人安全。 1.项目计划 标准条文： SQE.8.4 员工资格和教育：医院制订员工健康和安全教育项目， 监控频率：每月护士长上报科室锐器伤发生和上报情况 监控范围：各病区 评价项目 主题 重要性 迫切性 圈能力 上级 政策 总分 顺序 选定 降低护士锐器伤漏报率 50 50 42 50 192 1 ★ 提高护士洗手依从率 48 34 36 48 166 3 提高床单元终末处理合格率 28 32 50 12 122 5 提高无菌操作规范率 32 30 50 30 142 4 减少护士针刺伤的发生率 50 48 44 42 184 2 评价说明 分数/人数 重要性 迫切性 圈能力 上级政策 1 次重要 次迫切 0%—50% 次相关 3 重 要 迫 切 51%—75% 相 关 5 极重要 极迫切 76%—100% 极相关 主题选定 锐器伤漏报率% 发生锐器伤后未上报例数 实际发生锐器伤例数 = 100% × 数据定义 活动计划 甘特图 2.现状 每月护士长上报 稽核数全体护理人员 监测对象-护士 实习护士 项目 2012年2月 锐器伤漏报数 20 锐器伤实际发生数 21 锐器伤漏报率% 95% 3.数据核查 数据 项目 护士长上报 数据 感染科核查 数据 锐器伤漏报数 20 19 锐器伤发生数 21 21 锐器伤漏报率% 95% 90% 数据收集及核查的符合率： 90%÷95%=94.7% 数据来源：2012年1月1日—2012年4月31日护士锐器伤漏报数据监测统计表。 护士锐器伤漏报数据监测统计表 月份 发生例数 漏报原因 漏报例数 流程繁琐 防护意识不强 不熟悉流程 除乙肝梅毒无特殊处理 其他 合计 1 13 8 1 1 0 1 11 2 21 16 1 2 1 0 20 3 17 10 2 1 1 0 14 4 25 16 3 2 1 1 23 合计 76 50 7 6 3 2 68 每月平均例数 19 12.5 1.75 1.5 0.75 0.5 累计百分比（%） 73.5 83.9 92.7 97.1 100 4.原因分析 漏报率高主要原因 流程繁琐 锐器伤漏报率高的柏拉图 解 析 流程繁琐 人员 方法 环境 新员工不知晓 无督促晚夜间取药后第二天上报的制度 上报表取用不方便 涉及部门不集中 无专人负责 涉及部门多 无上报奖励机制 护士不熟悉医院环境 取药环节多 物品 晚夜间取不到药 晚夜间急诊药房无基数 总值班不知道如何处理 上报流程培训不到位 取药麻烦 工作日无法执行上报流程 负责部门休息 使用头脑风暴等方法寻找降低护士锐器伤漏报率的真因 解 析 5.设定目标 现状：我院锐器伤漏报率核查现状为95% 锐器伤漏报率 ≤ 经感染控制小组讨论，2012年锐器伤漏报率目标≤55.6%，逐年提升最终目标达到0 55.6% 6.拟定对策 * 原因 对策 负责部门 负责人 预计完成时间 涉及部门多/非正常上班时间无法执行上报流程 正常上班时间由护士长负责填写上报单，交感染科。 非正常上班时间由值班护士长填写上报单，上班后交感染科。 院感科 2012年6月 上报表取用不方便 未实行网报前病区领取锐器伤上报表 总值班和值班护士长处准备锐器伤上报表 院感科 2012年6月 夜间取药不方便 在急诊药房预留少量免疫球蛋白 药剂科 2012年6月 7.实施对策 5月份与院感科协调、药剂科讨论上报流程 5月份与各科室护士长、院感科讨论，正常/非正常工作日如何处理护士锐器伤上报 5月份与院感科、急诊药房沟通协调，提供医务人员注射药物 6月份-8月份根据正常/非正常工作日，发生锐器伤上报给护士长 6月份-8月份急诊药房预留免疫球蛋白基数 2012年1月 至 2012年08月 月份 项目 2012年1月 2012年2月 2012年3月 2012年4月 2012年5月 2012年6月 2012年7月 2012年8月 2012年9月 2012年10月 2012年11月 2012年12月 锐器伤漏报率% 84.6% 95.2% 82.4% 92% 80% 60% 40% 33.3%　 　 　 锐器伤未上报数 11 20 14 23 8 3 2 2　 　 　 锐器伤实际发生数 13 21 17 25 10 5 5 6　 　 　 明确负责人，修改上报流程，急诊药房预留免疫球蛋白 8.改善效