医院医疗质量管理考核标准(医务科).docxVIP

第一部分非手术科室医疗质量管理考核标准（100分） 考核顼目 考核标准 考核方法 分值 扣分标准 一、科室质量 管理工作 1、 科室冇质量与安全管理小组。 2、 质量与安全管理小组有质控计划。 3、 质量与安全管理小组开展质控工作并有活动记录， 至少每月活动一次。 4、 质控工作能体现质量持埃改姓。 5、 按时参加医院、科室会议并及时传达內容。 6、 科室质控資料记录齐全。 7、 科室管理规范、符合标准。 8、 认真开展“三基三产”埼训及考核工作。 1、 检查科室质量与安全管理质量小组 质控记录。 2、 是否按时参加医院及科室会议。 3、 是否及时传达会议内容。 4、 科务会、科周会是否记录齐全。 5、 科室排班等皆料是否及时上报。 6、 三基三严焙训考核是否开展，开展 效果。 2()分 1、 每项不符合要求扣2分。 2、 科室质量与安全管理小组 未开展质控活动扣10分。 3、 朱开展三基工作的扣10分。 二、依法执业 1、 产格执行国栄相关法津法规及诊疗规苑、操作规程。 2、 产格执行人员人入制度。 3、 戸格执行技术准入制度。 4、 外出会诊、手术、讲座等行为均正规上报、审批。 5、 戸格执行高风险诊疗操作的咨格许可授权制度。 1、 检晝诊疗工作中国又相关法律法规及 诊疗规范、操作规程执行落实情况。 2、 检查科室人员准入执行情况（执业证、 婚格证）。 3、 检査科室开展新技术准入及质控记 录O 4、 有无私囱外出会诊、手术或讲座。 5、 有无越权操作记录。 1。分 每项不符合要求扣2分。 三、住院患者诊 疗工作 1、 疾病诊断正确、规范，依据充分，需鑒别的要有竖 别诊断分折。 2、 治疗及时、规范、安全、有效，经济。 3、 诊疔计划应具体、可行，并在病历中做好记录。 4、 诊疗工作符合诊疗规苑、所证医学、医学伦理学要 如 1、 抽養住院痫历、重点考核本科前5 位住院痛种和疑塵危重病例。 2、 主要诊断不符合（敖难病例除外）、 诊断不全而、不规苑或遗漏并发症 的诊断。 3、 因來及时为患者施行应做的必要检晝 10分 毎项不符合要求扣2分。 请浏览后下载.资料供参考，期待您的好评与关注! 或病情需要未请会诊致误诊、漏诊、 误治（舍手术）或病情加宦.住院 时间延长者。 4、 不执行上線医师查房意见或对上姓匯 师查房意见无记录。 5、 常规会诊是否24小时内完成。 四、医疔乂书质 i 1、 按照《国京病历书写基本规范（2010年版）》书写 痛历。 2、 病历书写要求有对病畑分析，体现医疗水平及内烦 质量。 3^甲级病历＞90%,无丙级病历。 1、 抽吉运行病历及出院病历，检查精历 书写质量。 2、 抽匿由谊单、处方，检查书写质量。 3、 病历未及时打印视为未完成（巳出院 病人）。 4、 查看当月出院病历归档记录。 1（）分 1、 每项病历缺陷扣1分。 2、 出现丙统痛历该项不得分。 3、 病历出现拷贝扣2分。 4、 每份不能按时完成的出院 病历扣0.5分。 五、区疔工作制 度执行情况 1、 产格执行核心制度:按要求落实三级医弗登房制危、 首诊负奇削、会诊制度、痫例讨论制度（疑难危包 病例讨论、术前讨论、死亡病例讨论）、危宦痫人 抢救制度、交按班制度、晝对削度等核心削度。 2、 戸格执行医嘱制度。 3、 对住院时间A30天的患者姓行管理与评价。 4、 执行患者评估管理制度。 5、 严格执行医疔技术管理制度。 1、 抽查运行病历及出院精历，检查各种 医疗工作制度落实情况，重点检查与 医疗质量和患者安全冇美的核心制 度的落实情况。 2、 检晝交接班记录、清例讨论记录等相 关记礼 3、 检聲住院时间超30天患春管理记录。 4、 沌反医院首诊负责郴1、急诊管理规定 和危重病人怆救蒯度延误抢救者。 10分 各种医疗工作制度落实执 行，一顼不符合扣1分。 2、 危重病人来及时下病危和 抢救扣2分。 六、单炳神管理 及临床路径工作 1、 各相关科室按照卫生部要求痛种实行单病种管理。 2、 有规范的单痫种管理标虚。 3、 建立単病种管理登记，每月一次活动，提出抻续改 姓措施，每事度对单病种管理姓行总结分析。 4、 规范实貌临床路径工作，有竪记，每月一次活动， 1、 检查单痛种管理制度，查相关登记。 2、 检晝临床路径管理工作，检養是否规 范执行临床路径、入径軍、变异分析、 有无息者知情同意书、満意度调查。 10分 1、 未开展单痛种管理扣5分。 2、 未开展临床齡径工作扣5 分。 3、 专核要点达不到要求每项 扣2分。 请浏览后下载.资料供参考，期待您的好评与关注! 每爭电一次总结分析，体现持续改进。 七、患者安全目 标 1、 科室建立查对制度并在工作中落实。 2、 再按获患者危急債或其他重要检理结果的处理方法 和可执行的程序。育危急債可追溯