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医院医疗质量安全管理与持续改进实施方案 1 2020 年 4 月 19 日 文档仅供参考 济南市第四人民医院 医疗质量安全管理与持续改进实施方案 ( 试行 ) 医疗质量与安全是医院管理的核心。为切实加强内涵建设 , 提高医 院法制化、规范化、科学化管理的服务水平 , 确保医疗质量与医疗安全 特制定本方案 , 望各科室认真执行。 一、实施依据  , 卫生部 三级综合医院评审标准与评审细则 ( ) 卫生部 ”医疗质量万里行”活动方案 卫生部 全国医疗卫生系统”三好一满意”活动工作任务分解量 化指标 卫生部、省卫生厅、市卫生局医政管理相关文件要求二、总体要求 ㈠ 健全质量管理组织体系 , 满足质量管理与持续改进需要。 健全院科医疗管理组织 , 实行院科二级负责制。院长、科主任为 院、科质量安全管理第一责任人 , 领导班子要定期专题研究医疗质量与 医疗安全工作。健全医疗质量与医疗安全管理体系和质控网络 , 强化职 能科室及医疗质量监管部门负责人的管理责任 , 加大质量控制监管力度 , 扩大院质量控制办公室职能 , 设立医院管理评价办公室及专家督导检查 组, 科室设质控员。 2. 医疗质量管理职能部门组织实施医疗质量与安全管理 , 负责指 导、监督、考核、分析、评价医疗质量及安全工作 , 定期进行医疗质量 2 2020 年 4 月 19 日 文档仅供参考 与安全指标的检查分析并督导落实。监管检查须有计划、有记录、有 分析、有反馈、有整改措施、有实际效果。建立执行部门与监管部门 交叉协调管理机制。 健全医疗质量管理组织 : 医疗质量与安全管理、伦理、药事管理与药治疗学、医院感染管理、病案管理、输血管理和护理管理委员会 , 定期研究医疗质量安全管理问题 , 有活动记录 , 重视工作实效。 ㈡ 加强全员医疗质量和医疗安全教育。牢固树立质量安全意识 , 营造质量安全氛围 , 提高全员质量安全参与能力 , 质量安全培训纳入全 员培训年度计划 , 定期进行 , 确保培训效果。 ㈢ 强化”三基”训练 , 开展岗位练兵。职能部门制定并组织实施 医、护、药、技等全员培训计划 , 分类开展临床医疗、护理、病理、影 像、检验、药剂、输血、医院感染等岗位专业人员的练兵活动。抓好 抓实急症处理、重患抢救、复苏技术、物理诊断、外科操作、临床技 能、病历书写等基本功训练 , 强化依法执业能力、临床思辨能力和医患 沟通能力。 ㈣ 严格执行医疗质量和医疗安全管理与持续改进的核心制度。完 善并实施各项规章、技术操作规程及各类人员岗位职责。建立健全医 疗技术风险防范、控制及追溯机制 , 完善重大医疗安全事件、医疗事故 防范预案和处理程序 , 完善非医疗因素引起的意外伤害事件的防范措施。按规定报告处理医疗事故、纠纷等不良事件。 ㈤ 加强重点部门及重点岗位的管理。各质量安全执行及监管部门高度重视急诊科、重症医学科、新生儿病房、血液净化室、手术科室 3 2020 年 4 月 19 日 文档仅供参考 和麻醉科、手术室、消毒供应中心、护理管理、病理科、医院感染控 制十项工作重点 , 以及其它重点部门科室 ( 门诊、输血科、感染疾病 科、临检、药事、病案管理等 ) 的管理 , 制定可行的质控、监管计划和 措施 , 重点查找医疗安全隐患和薄弱环节 , 加强整改 , 每月有检查、有监 控记录。 ㈥ 依法加强医疗技术管理。遵守高危、敏感技术准入规定 , 严格 医疗技术和人员资质准入、分级管理和监督评价管理。建立医疗技术 风险预警机制 , 完善并实施医疗技术损害处理预案 , 对新开展医疗技术 进行安全、质量、疗效等全程追踪管理与评价。 ㈦ 充分学习、应用临床路径、单病种质量控制标准、循证医学等 现代医学理论、科学管理手段 , 指导制定患者的医疗护理诊疗方案 , 规 范临床医疗工作和医疗行为 , 合理利用卫生资源 , 保证并持续改进医疗 质量。 ㈧ 坚持以病人为中心 , 强化以人为本的服务理念 , 增强病患服务意 , 不断改进医疗服务 , 优化就医环境 , 简化服务流程 , 提高工作效率 , 加强沟通随访 , 改进医患关系 , 维护患者利益 , 实现医疗服务规范化、人性化。 ㈨ 切实加强临床一线科室的医疗服务质量  , 确保安全性和有效 性。各科室依据医院  医疗质量安全管理与持续改进实施方案  ,  结合本 科室工作实际 , 制定切实可行的 医疗质量安全管理与持续改进计划 , 并在实施过程中不断完善。 三、主要专业部门医疗质量安全管理与持续改进 4 2020 年 4 月 19 日 文档仅供参考 ㈠ 非手术科室医疗质量安全管理与持续改进方案 检查标准 1: 实行患者病情评估制度 , 遵循诊疗规范制定诊疗计划 , 并进行定期评估 , 根据患者病情变化和