急性肾衰竭与急性肾损伤课件.ppt

（三）影像学检查 ? ? ? ? ? ? 尿路超声 对排除尿路梗阻和慢性肾衰竭很有帮助 KUB IVP CT 、 MRI 放射性核素检查 肾血管造影 （四）肾活检 重要的诊断手段 在排除了肾前 性及肾后性原因后， 没有明确致病原因 （肾缺血或肾毒素） 的肾性 ARF 都有肾 活检指征 诊断与鉴别诊断 急性肾衰竭 诊断标准 ： 血肌酐绝对值每日平均增加 44.2μmol/L , 或 88.4μmol/L ; 或在 24 ～ 72 小时内血肌酐值相 对增加 25% ～ 100% 急性肾小管坏死： 1. 原发病因（肾缺血、肾毒素） 2. 肾功能进行性减退 3. 临床表现及相关实验室检查 鉴别诊断 （一） ATN 与肾前性少尿鉴别 1. 补液试验（ + ） , 支持肾前性少尿 2. 血浆尿素氮与肌酐的比值：正常值为 10 ～ 15:1, 肾前性少尿时可达 20:1 或更高 3. 尿液诊断指标：见后表 肾前性及缺血性 ARF 的尿液诊断指标 诊断指标 肾前性 缺血性 尿比重 ＞ 1.018 ＜ 1.015 尿渗透压 (mmol/L) ＞ 500 ＜ 350 尿钠含量 (mmol/L) ＜ 20 ＞ 20 血尿素氮／血肌酐 ＞ 20 ＜ 20 尿 / 血肌酐比值 ＞ 40 ： 1 ＜ 10 ： 1 尿蛋白含量 阴性至微量 ＋ 尿沉渣镜检 基本正常 管型、细胞 补液原则 充分扩容 量出而入，宁少勿多 （二） ATN 与肾后性尿路梗阻鉴别 肾后性尿路梗阻特点： 1. 导致梗阻的原发病（结石、肿瘤、前列腺肥大等） 2. 突发尿量减少或与无尿交替 3. 肾绞痛，胁腹或下腹部疼痛 4. 肾区叩击痛阳性 5. 超声显像和 X 线检查等可帮助确诊 （三） ATN 与其他肾性 ARF 鉴别 肾性 ARF 还可见于急进性肾小球肾炎、 狼疮肾炎、急性间质性肾炎、系统性血管 炎等 治 疗 （一）纠正可逆的病因，预防额外的损伤 * 积极治疗原发病，消除导致或加重ＡＲＦ的因素 * 快速准确地补充血容量，维持足够的有效循环血量 * 防止和纠正低灌注状态，避免使用肾毒性药物 （二）维持体液平衡 ? ? 补液量＝显性失液量＋非显性失液量 －内生水量 估算：进液量＝尿量＋５００ ml 急性肾衰竭与急性肾损伤 概 述 急性肾衰竭 ( APF ) 是指短时间 ( 几小 时至几天 ) 内发生的肾功能减退 , 即溶质 清除能力及肾小球滤过率 ( GFR ) 下降 , 从 而导致水电解质和酸碱平衡紊乱 , 及氮质 代谢物蓄积为主要特征的一组临床综合 症。 APF 归类于急性肾损伤 ( AKI ). 急性肾损伤 ? 定义： 是指肾脏结构或功能短期内急剧 恶化（ 3 个月内血、尿、肾组织或影像学 等肾损伤标志物异常）。 ? ? 诊断： 依赖生化检查及尿量测 起病隐匿，诊断有一定困难，因此造成 较高的漏诊和误诊率。 急性肾损伤诊断标准 1) 48 小时内的血肌酐升高 0.3mg/dL( μ mol/L) 2) 血肌酐水平达到基线水平 1.5 倍 ( 已知或 推测的 7 天前水平 ) 3) 尿量持续 6h 小于 0.5ml/(kg.h) AKI 的分期标准 分期 1 期 血清肌酐标准 绝对值升高 0.3mg/dl 或相对值升 高 50% 尿量标准 0.5ml/(kg.h) ( 时间 6~12h) 相对值升高 200%~300% 2 期 0.5ml/(kg.h) ( 时间 12h) 3 期 相对值升高 300% 或在 0.4mg/dl 基 少尿 0.3ml/(kg.h) 础上急性升高》 0.5 mg/dl, 或 开始 ( 时间 24h) 或无尿 12h 肾替代治疗或年龄少于 18 岁 ; GFR35ml/min.1.73m2 高危因素 已有慢性肾衰或急性肾衰史 糖尿病 慢性充血性心衰 慢性肝衰竭 尿路感染 高龄 (75 岁 ) 大手术 ; 血容量不足 ; 长时间低血压 长时间使用血管收缩药 肾的功能 排水 排代谢物 调节酸碱平衡 调节电解质 调节内分泌 分 类 广义急性肾衰竭： ①肾前性 ②肾性 ③肾后性 狭义急性肾衰竭： 急性肾小管坏死 （ acute tubular necrosis, ATN ） 病 因 １、肾前性急性肾衰： 肾脏血液灌注急剧减少，肾脏本身无器质性病变 常见原因： A 急性血容量不足 : 大出血 , 经消化道、皮肤大量 失液 , 液体第三间隙转移 , 过度利尿 B 心排出量降低 : 充血性心衰