起搏器培训课件：心律植入装置植入围手术期抗生素应用.pptVIP

抗生素使用的新方法--新一代可吸收抗菌包膜 AIGIS抗菌网：是抗菌包膜用于封装心脏起搏器和植入式心脏除颤器等设备的多聚物网格； 植入后能够释放两种抗生素：米诺四环素(minocycline)和立泛霉素（利福平rifapin）； 预防CIED引致的感染。 AIGIS抗菌网—2013年美国加拿大FDA批准 植入起搏器或除颤器前用AIGISRx进行封装； R代表AIGISRx中可吸收的型号 ； 植入后7-10天，AIGISRx在体内释放抗生素，3个月后降解吸收。 AIGIS抗菌网—临床应用 （1）624例手术，49％的患者具有三种CIED感染危险因素（糖尿病、肾衰、抗凝） （3）621例成功植入CIED，随访1.9±2.4月，3例感染（0.48%），其 中一例ICD，两例CRT-D。有7例死亡，但无一例与AIGIS抗菌网 相关。 （4）这一结果表明，使用AIGIS抗菌网的CIED植入术成功率高（99％）。 尽管随访期短，但在CIED感染高危人群中能够显著降低感染率。 AIGIS抗菌网:共有10家美国大学医院、社区医疗机构以及退伍军人医疗中心参与。 2011首个报道 AIGIS抗菌网—临床应用 高危患者（2个危险因素；糖尿病，肾功能不全，抗凝，长期激素治疗，三根以上导管，发热，二次手术等） 260例使用AIGISRx，感染0.4% 对照组感染3.0% 随访90天 前瞻性队列研究 Heart rhythm 2014 非AIGIS 年代，1651例CIED患者感染率1.5%。而1240例CIED，275例使用AIGISRx，感染率0.6%，分别减少中度和高度感染风险的79%和100%。 CIED术后感染微生物谱 Circ Arrhythm Electrophysiol.?2012 Apr;5(2):433-41. 葡萄球菌42% 甲氧西林敏感金葡菌25% 甲氧西林耐药金葡菌4% G-菌9% 其他G+菌4% 复合感染7% 真菌2% 培养阴性7% 最常见致病菌：葡萄球菌 既往RCT 2个RCT单用氟氯西林 1个RCT联合氟氯西林+青霉素 1个头孢唑啉 2010 有循证学依据 第一代头孢菌素 头孢唑啉 过敏者：万古霉素 万古霉素 部分专家推荐直接代替头孢唑啉 以上两者均过敏者 达托霉素 利奈唑胺 AHA2010，2013中国专家共识 预防抗生素的选用 现尚无循证学依据 静脉使用 头孢类：术前1h至术后48h 万古霉素：术前90-120min用药至术后48小时 不常规抗生素冲洗，但囊袋血肿时， 可用抗生素冲洗囊袋 AHA2010指南，2013中国专家共识 预防性抗生素使用时间 预防用抗生素使用 与心律植入无关的牙科或其他有创性手术 不推荐使用抗生素 CIED抗生素使用原则 卫生部《抗菌药物临床应用管理办法》 （1）I类切口原则上不预防使用抗菌药物。 （2）I类切口（CIED等）术前30min-2小时使用抗菌药物，使用时间不超过24小时。 整肃抗生素滥用应斩立决 二次手术，时间？ 临床路径：术后3天 我院2010-2015年起搏器感染情况 2010-2012年抗生素使用：术前30-120min术后3-4天，头孢类I-II代 2013-2015年抗生素使用：术前30-120min术后不超过24h，头孢类I代 没有差异 最主要易感因素：再次或多次手术，更换起搏器 抗生素使用的时间长短无明显差异 1.75% 1.67% CIED感染的其他 预防措施 CIED感染其他危险因素 一 与操作相关危险因素 重复手术：装置复位及更换 留置体内硬件数量多 术者经验不丰富 术中操作时间过长 违反无菌操作 CIED植入路径：腹部CIED者高 Clug D,et al.Circulation 2007,116,1349 CIED感染其他危险因素 二、 与患者术前状态相关危险因素 年龄：60岁是独立危险因素 术前24h发热 术前使用临时起搏、中央V或股V导管 尤其是同部位临起导管留置 使用免疫抑制剂 口服抗凝药及抗血小板药物 合并多种疾病：肾衰、糖尿病、心衰、先心 Clug D,et al.Circulation 2007,116,1349 CIED感染的诊断及  抗生素使用 CIED感染--诊断 CIED感染者 抗微生物治疗前，所有患者应至少做2次血培养(IC) CIED移植前须获得囊袋组织细菌革兰染色和电极末端培养(IC) 怀疑CIED感染者(血培养阳性或血培养阴性但在血培养前已接受抗生素治疗者) TEE明确是否为CIED感染或心内膜感染(IC) AHA2010 对所有怀疑有CIED相关心内膜炎者