起搏器培训课件：心脏器械植入围术期抗栓药物管理.pptVIP

* * 三、CIED围手术期抗凝/抗血小板主要并发症—囊袋血肿 发生率约5%，会出现： 1.伤口局部疼痛或需要再次手术 2.感染风险 REPLACE注册研究显示，术后血肿感染风险增加20倍 3.住院时间延长 4.住院费用增加 5.血栓栓塞风险和AMI风险 一旦血肿，势必停用抗凝/抗栓药 围手术期出血风险分层 风险 手术 低危 植入式心脏事件记录仪 器械更换 中危 升级手术 PM、ICD 和 CRT 植入 高危 经静脉电极拔除 中危患者合并如下情况： 急诊或紧急手术、经静脉临时起搏器植入、因电极移位再次手术、复杂的心脏解剖结构 Europace (2015) 17, 840–854 四、CIED围手术期抗凝/抗血小板策略 抗血小板 抗凝 最常用的口服抗凝药——维生素 K 拮抗剂（华法林） 是香豆素类抗凝剂的一种，在体内对抗维生素K。抑制维生素K参与的凝血因子Ⅱ、Ⅶ、Ⅸ、Ⅹ在肝脏的合成，但对血液中已有凝血因子 Ⅱ、Ⅶ、Ⅸ、Ⅹ并无抵抗作用。 1.抗凝 口服抗凝治疗 VS 肝素桥接治疗 维生素 K 拮抗剂（VKA）半衰期为 36－42 小时。多数临床实验采用术前停用 3-5 天的方法。术后第二天晚上恢复应用。 肝素桥接治疗：三种桥接方法　 ⑴　高剂量桥接 （相当于静脉血栓的治疗剂量）：LMWH　依诺肝素 1mg/kg　bid；达肝素　100IU/kg；　 ⑵　中剂量桥接（相当于 70 抗－FXa　U/kg　bid） ⑶　低剂量桥接（相当于静脉血栓预防剂量）：依诺肝素 40mg/d，达肝素　5000IU/天；　 Am J Cardiol 2012;110:1482–1488 纳入8 项研究，2321例起搏器或 ICD植入患者的 Meta 分析；结果显示：与以肝素为基础的桥接抗凝相比，华法林维持治疗可显著降低术后出血风险（OR 0.30, 95%　CI 0.18-0.50,p＜0.01）。而血栓风险在两组间无差异。 出血风险 Am J Cardiol 2012;110:1482–1488 纳入8 项研究，2321例起搏器或 ICD植入患者的 Meta 分析；结果显示：与以肝素为基础的桥接抗凝相比，华法林维持治疗可显著降低术后出血风险（OR 0.30, 95%　CI 0.18-0.50,p＜0.01）。而血栓风险在两组间无差异。 血栓风险 Circ Arrhythm Electrophysiol. 2012;5:468-474. 纳入13项研究，5978例心律器械植入患者的Meta 分析， 出血并发症定义：血肿、输血和住院时间延长； 结论：不间断抗凝（华法林）较肝素桥接更安全，双抗血小板是出血重要危险因素。（无新型抗凝药数据） 不同组出血事件发生率 未治疗 停抗凝 继续抗凝 单抗血小板 双抗血小板 肝素桥接 33/1500 2.2% 26/1044 2.5% 34/1200 2.8% 45/1165 3.9% 37/392 9.4% 99/677 14.6% 未治疗 停抗凝 继续抗凝 单抗血小板 双抗血小板 肝素桥接 接受口服抗凝药物患者血栓栓塞风险分层 风险 维生素 K 拮抗剂指征 心脏机械瓣 心房颤动 静脉血栓 高危 （＞10％/年） 所有类型二尖瓣假体 多个心脏机械瓣 笼球或倾斜盘状主动脉假体 6 个月内 TIA/缺血脑卒中发作 CHADS2积分为 5－6 分 3 月内TIA/卒中发作 风湿性瓣膜病 3 月内发生静脉血栓 重度血栓倾向（抗凝血酶、蛋白 C /S 缺陷等） 中危 （5－10％/年） 双叶主动脉瓣假体合并： 房颤、TIA/卒中史、高血压、 糖尿病、年龄＞75 岁 CHADS2积分为 3－4 分 3－12月内发生静脉血栓 无重度血栓倾向 静脉血栓复发 肿瘤活动期 低危 （＜5％/年） 双叶主动脉瓣假体未合并 房颤 CHADS2积分为 0－2分 （如果无TIA/卒中史） 静脉血栓＞12 个月且无肿瘤或血栓倾向 Europace (2015) 17, 840–854 心律器械植入围手术期抗凝治疗策略 出血风险 血栓风险 低危 中危 高危 极高危 双叶主动脉瓣假体未合并 房颤 双叶主动脉瓣假体合并： 房颤、TIA/卒中史、高血压、 糖尿病、年龄＞75 岁 所有类型二尖瓣假体 多个心脏机械瓣 笼球或倾斜盘状主动脉假体 6 个月内 TIA/缺血脑卒中发作 机械二尖瓣假体并房颤和/或TIA/卒中史；　 多个心脏机械瓣并房颤和/或TIA/卒中史 低危 持续口服抗凝药（INR≤2.0）；　 或考虑停用口服抗凝药但不桥接治疗 持续口服抗凝药（INR≤2.0） 持续口服抗凝药（INR≤2.5） 持续口服抗凝药（INR≤3.0） 考虑中剂量桥接治疗 中危 持续口服抗凝药（