第3课：多系统器官障碍综合症.pptVIP

多器官功能障碍综合征 (MODS);历史背景;10’s一次大战: 战伤→急性失血→休克→死亡 30’s二次大战: 战伤→急性失血→输血→休克复苏后→少尿→急性肾衰→死亡 50’s朝鲜战争: 战伤→急性失血→输血→休克复苏后→少尿→急性肾衰→透析→病情稳定1-2d→ ARDS→死亡 60’s越南战争: 战伤→急性失血→输血→ 急性肾衰→ 透析 → 病情稳定1-2d→ARDS→呼吸机应用→病人存活延长→肺外器官相继损伤→衰竭→死亡;1969年 Skillman报道急性应激性溃疡大出血复苏后，病人相继出现呼吸衰竭、低血压、黄疸等一组综合征 1973年 Tilmey报道18例腹主动脉破裂→手术成功→病情隐定后不久→相继出现肾功衰竭，全身性感染，心、肺、肝、胃肠、 胰腺、 中枢神经系先后衰竭→ 90％死亡(称为序贯性系统衰竭)。由此得知急性大量失血和休克可使原来未受累的器官在术后发生衰竭。;1977年 Eiseman和Fry分别将其命名为多器官衰竭(multiple organ failue，MOF)和多系统器官衰竭(multiple system organ failure，MSOF)。 80’s MOF和MSOF是医学研究的热门课题，认识不断深入，但临床应用效果并不理想。 1991年 8月美国正式提出两个新名词。 提议替代原来的MOF和MSOF，得到国际上认可。;多器官功能障碍综合征（MODS) ——历史背景;鉴于多系统器官衰竭(MSOF)过分强调器官衰竭标准使诊断偏晚, 不利于衰竭前的早期预警和治疗。 将MSOF改名为MODS, 既包括某些器官完全衰竭,也包括在SIRS基础上出现2个以上器官功能不断恶化并超出正常值, 以强调其动态性和病变的可逆性。 ;多器官功能障碍综合征（MODS) ——历史背景;多器官功能障碍综合征（MODS) ——历史背景;国外统计3700例外伤患者, SIRS发生率高达68%, 以外科ICU患者发生率最高,总病死率为7%。 国外另一报告1101例患者,进入ICU时,52%伴有SIRS,其病死率达26.5%。 ;国内报告230例ICU患者, SIRS发生率为71.3%,病死率为18.9%。 其中非感染性SIRS占69.5%,感染性SIRS (脓毒症及脓毒性休克)占30.5%,病死率分别为11.4%和36.0%。 非感染性SIRS的MODS发生率为22.8%,感染者为68.0%, 病死率则分别为50.0%和53.0%。 ;在危重患者中SIRS相当常见 ; 1. 创伤、烧伤或大手术等致组 织严重损伤或失血、失液； ; 4. 心跳呼吸骤停经复苏后； ;7. 原有某些疾病，如冠心病、 肝硬化、慢性肾病等； ;机体遭受第 一次打击后喘息未定 ;缺血-再灌注损伤假说 微循环障碍假说 炎症失控假说 胃肠道细菌易位假说 两次打击或双相预激假说 应激基因假说;缺血-再灌注损伤假说 当心肺复苏、休克控制时，血流动力学改善，但血液对器官产生“再灌注”，产生大量氧自由基(0 2-)。 “再灌注”时次黄嘌呤经黄嘌呤氧化酶分解为尿酸，生成大量氧自由基和毒性氧代谢物。 血管内皮细胞(EC)→凝血因子、炎症介质、多形核白细胞(PMN)→粘附连锁反应→微循环障碍和实质器官损伤。;微循环障碍假说 微血管的白细胞粘附造成广泛微血栓形成，组织缺氧能量代谢障碍，溶酶体酶活性升高，造成细胞坏死。;炎症失控假说 始动损伤: 应激启动→ 介质反应: 释放各种细胞因子和炎症介质(IL-1、TNF、IL-6、PAF、IL-8、γ-干扰素) 引起SIRS，触发炎症连锁反应，释放二级炎症介质(花生四烯酸代谢产物、氧自由基、氮氧化合物等)，从而激活→ 介质的后续损伤: 组织和细胞损伤作用于靶器官引起MODS。;胃肠道细菌易位假说 严重创伤、休克、缺血 -再灌注损伤时，肠壁缺血、粘膜上皮受损、糜烂脱落加之营养障碍，使肠粘膜屏障结构或功能障碍→肠道细菌、毒素易位 (baeterial translocation) →激活细胞因子和炎症介质，加重全身性炎症反应。;两次打击或双相预激假说 早期创伤、休克、感染等致伤因素视为第一次打击，炎性细胞被激活处于 “激发状态”( pre-primed )，如果感染等构成第二次打击，激发炎性细胞超量释放细胞和体液介质使炎症反应放大，还可以导致“二级”、“三级”甚至更多级别的新的介质产生，形成“瀑布样反应” ( 级联反应)(cascade)，出现组织细胞损伤和器官功能障碍。;应激基因假说 缺血-再灌注和SIRS能促进应激基因的表达，可通过热休克