三级护理查房及内科护理最新PPT课件.pptVIP

? 主要的护理诊断 ? ? ? ? ? ? ? 调节颅内压能力下降 低效型呼吸型态 营养失调：低于机体需要量 排尿异常 - 留置导尿 皮肤完整性受损的危险 便秘 躯体移动障碍 ? 调节颅内压能力下降：与水肿压迫脑组织 有关 预期目标：生命体征正常，无颅内高压症 状出现 ? ? ? ? 1 ）密切观察生命体征及神志瞳孔的变化。 2 ）安置舒适的体位，保持病房安静舒适。 3 ）根据医嘱予脱水剂的使用 , 并观察药物的疗效和副作用。 4 ）如果出现颅高压征象时及时通知医生，并做好各准备工 作。 ? 5 ）有出现呕吐时及时将头转向一边，注意保持呼吸道通畅。 ? 现患者生命体征正常，无颅内高压出现 。 ? 低效型呼吸型态：与肺部感染有关 预期目标：病人的呼吸型态改善 ? ? ? ? ? ? 1 ）保持病室空气清新，温湿度适宜。 2 ）加强翻身拍背 q2h ，口腔护理每天两次。 3 ）及时监测生命体征的变化，注意 SaO2 的变化。 4 ）有效氧气吸入，并及时复查血气分析。 5 ）遵嘱予克林霉素和沐舒坦抗炎祛痰治疗。 现患者无咳嗽咳痰，听诊肺部无明显湿罗音。 ? 营养失调：低于机体需要量与摄入困难鼻 饲流质有关 预期目标：病人保持良好的营养状态 ? 1 ）妥善固定留置鼻饲管，保证其有效进食。 ? 2 ）定时鼻饲高蛋白高维生素高热量的流质。 ? 3 ）保证每日的输液量。 ? 4 ）意识清楚后鼓励