CAP、HAP指南（医学课件）.pptVIP

老年肺炎特点 以吸入性肺炎居多，致病菌多以G-杆菌、厌氧菌为主。 病原学检查的 方法有哪些？ 对CAP进行常规病原学检测对治疗和预后帮助不大 美国74例门诊无并发症CAP患者 目的：评价痰涂片、痰培养、血培养对治疗和预后的价值 方法：前瞻队列研究 留痰：住院大夫指导和监督下 送痰：立即送 实验室检查：在微生物学家监督下，经验丰富的技师 合格痰的评价：上皮细胞10/LPF+粒细胞20/LPF 结果： 痰涂片：未发现致病菌 痰培养：只有4例（5%）阳性 血培养：全部阴性 所有患者经验性治疗有效。 结论：病原学检测对治疗、预后没有影响 下列CAP病原学检查 所有住院患者都应立即血培养； 有胸腔积液者应立即细菌学检查； 有脓性痰者应及时涂片，革兰染色； 如脓性痰细菌培养结果与涂片革兰染色结果一致,确立感染菌及药敏结果有临床意义； 抗生素治疗无反应的肺炎，只要患者通气功能容许都应经纤支镜留取下呼吸道分泌物标本，包括PSB、BAL； 对重症肺炎和可疑LP患者，组织、尿LP-1抗体，但血清抗体对非典型肺炎诊断意义有限，有助于流行病学调查； 尿抗原对监测肺炎链球菌可能有临床价值。 病原学检查 痰检查 (尽快2h) 痰涂片：简便、快捷 WBC25/LF，鳞状上皮10/LF—下呼吸道 根据Gram染色和形态判断细菌种类 特殊染色发现特殊病原 存在多种菌判断优势菌 痰培养： 合格痰，培养优势菌中度以上生长（≧+++） 合格痰，标本细菌少量，但与涂片镜检结果一致，3d内多次培养到相同细菌 侵袭性检查（经验治疗无效，特殊病原体感染， 需要鉴别诊断） 经皮肺穿刺： 污染机会很少，但存在并发症 胸腔穿刺： 血培养： 纤维支气管镜： 分泌物细菌培养≧105CFU/ml（半定量++） BALF ≧104CFU/ml（半定量+～++） 保护性毛刷≧103CFU/ml（半定量+） 支气管分泌物涂片找结核菌和真菌 血清学检查 非典型病原体或呼吸道病毒特异性抗体滴度检测 滴度很高 或间隔2-4W急性期和恢复期抗体滴度4倍或4倍以上变化 难以早期诊断 如何选择抗生素？ 抗菌素治疗策略 分级经验性治疗 注意某些特殊感染的罹患诱因 不推荐针对单一病原体的治疗 推荐强有力的治疗 推荐急诊室开始用药 ATS分级 ATS Class Protocol Description I 门诊 无心肺基础疾病和附加危险因素 II 伴心肺基础疾病和/或附加危险因素 III 住院普通病房 IIIA 伴心肺基础疾病和/或附加危险因素 IIIB 无心肺基础疾病和附加危险因素 IV ICU IVA 无绿脓杆菌感染危险因素 IVB 伴有绿脓杆菌感染危险因素 ?Niederman, MS, Mandell, LA, Anzueto, A, et al. Guidelines for the Management of Adults with Community-acquired Pneumonia. Diagnosis, assessment of severity, antimicrobial therapy, and prevention. Am J Respir Crit Care Med 2001; 163:1730 抗菌素的选择 –门诊患者 １　既往健康，3月内未使用抗菌素者 　　　首选大环内酯类，次选强力霉素 ２　存在合并症如：慢性心、肺、肝、肾疾病，DM，酗酒，恶性肿瘤、脾缺如、免疫抑制状态，应用免疫抑制剂， 3月内使用抗菌素者（推荐使用其他种类药物） 　　ａ． β－内酰胺类＋大环内酯 　 ｂ．呼吸喹诺酮（莫西沙星、吉米沙星，左氧氟沙星７５０ｍｇ） ３　在耐大环内脂肺炎链球菌（ＭＩＣ＞１６ｕｇ／ｍｌ）流行区域（耐药率＞２５％） 　　　考虑使用２推荐的药物 2007IDSA/ATS CAP诊治指南 抗菌素的选择 –住院患者 ａ．呼吸喹诺酮 ｂ． β－内酰胺类＋大环内酯 两种治疗同样有效， 但应根据患者既往用药历史选择其一 2007IDSA/ATS CAP诊治指南 抗菌素的选择—ICU患者 β－内酰胺类（头孢噻肟、头孢三嗪、氨苄西林＋舒巴坦）＋阿奇霉素／呼吸喹诺酮（青霉素过敏者：呼吸喹诺酮＋氨曲南） 怀疑绿脓杆菌感染 ａ．同时具备抗肺炎链球菌及绿脓杆菌活性的β－内酰胺类（哌拉西林＋三唑巴坦，头孢吡肟，亚胺培南，美罗培南）＋环丙沙星／左氧氟沙星７５０ｍｇ ｂ．上述β－内酰胺类＋氨基糖苷类＋阿奇霉素 Ｃ．上述β－内酰胺类＋氨基糖苷类＋具抗肺炎链球菌活性的氟喹诺酮类（青霉素过敏者：氨曲南替代上述β－内酰胺类） 怀疑社区获得性ＭＲＳＡ感染 　　加用万古霉素