最新 病历书写中的常见错误分析.pptVIP

病程记录常见错误 首次病程记录错误举例 2005年3月5日 患者因间歇性发热4月入院。体查见病人一般情况尚可，无明显贫血，浅表淋巴结不大，睑结膜可见出血点，双肺清，心尖区可闻及双期杂音，腹平软，肝脾未及。入院诊断暂考虑Fou，感染性心内膜炎，准备作血培养，心脏超声及胸片检查，暂行对症治疗，观察体温变化，待检查结果出来再定特殊治疗方案。 记录者：张XX 烦恼有何惧怕，既然躲不掉，就调好心态与它共存。心向阳光，何惧风霜。茫茫人海你我相遇就是缘分，欢迎下载！ 病历书写中的常见错误 定 义 病历是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字，符号，图表，影像切片等资料的总和。 病历的作用 实施诊疗、护理的原始资料； 医疗水平的评估依据； 再次患病的重要参考； 直接、生动的教学资料； 临床科研的重要资料； 医疗事故鉴定的法律依据。 病历书写的基本规定 客观、真实、准确、及时、完整 字迹清晰，语句通顺，标点准确 病例书写中的常见错误 一、入院记录 一般项目中的错误举例： 住院病例 姓名 张爱民 出生地：湖南永州 性别 男 民族：汉 年龄 23岁