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2021/4/26 骨髓象血细胞发育异常的细胞形态学 红系：计100个有核红细胞，巨幼样变，核出芽，多核细胞≥10% 粒系：计100个中性粒细胞，胞浆内无颗粒，少颗粒 Pelger-Hǔet异常，高分叶核细胞≥10% 巨核系：计25个巨核细胞，小巨核细胞≥10% 原始粒细胞：有无嗜天青颗粒 早幼粒细胞：嗜天青颗粒明显增多 骨髓活检（ALIP现象） 染色体核型分析或FISH：5q-、-7、+8、20q-等 骨髓细胞免疫表型（流式）：单克隆红系和/或髓系 基因点突变分析（如RAS突变） 早期MDS、纯红系增生减低型、纯血小板减少型MDS 注意鉴别：营养性贫血、重金属（铅）中毒、病毒（如HIV）感染、炎性状态（肝病、肿瘤） 病例五 女，39岁，农民 发现血小板减少13年，再发加重一月余 不伴全身乏力、耳鸣、心慌、胸闷、发热、咳嗽、咳痰、腹痛、腹泻、尿频、尿急、尿痛、关节疼痛、肌肉酸痛、脱发、光过敏等不适 起病来，患者一般情况好，体力、体重无明显下降 1年前患者左下肢内侧区域蚊虫叮咬后逐渐肿胀并破溃，一直迁延不愈，目前溃疡约2×3cm大小 追问病史，制鞋工4年，有月经过多史 查体：生命体征平稳，左锁骨下、双上臂内侧、双侧大腿前侧及后侧、双膝及静脉穿刺处可见散在瘀点瘀斑，左下肢内侧可见一约2×3cm大小皮肤溃烂，周边大片黑紫色瘀斑，浅表淋巴结无肿大，心肺（-），脾肋下1cm，肝不大 血常规 WBC 0.42×109/L↓ N% 7.1%↓，N# 0.03 ×109/L↓ L% 55.9%↓，L# 0.24 ×109/L↓ M% 35.3%↑， M# 0.15 ×109/L RBC 3.83×1012/L，HB 87.5g/L↓，MHC 22.9pg ↓ ，MCHC 314g/l ↓ PLT 1×109/L↓ 血生化：血肌酐41.0umol/L↓，乳酸脱氢酶 247U/L↑，余未见明显异常； 凝血功能、乙肝全套:（-）； 血沉39mm/H↑ 粪常规+隐血（-），风湿全套（-）; 免疫全套：IgA、IgG、IgM正常范围，补体C3 0.76g/l↓，补体C4 0.06g/l↓， PNH检测：血细胞表面表达CD55、CD59基本正常 铁代谢：铁蛋白 93.8ug/l，血清铁 4.6umol/l↓，转铁蛋白 1.81g/l↓，可溶性转铁蛋白受体 2.72mg/l↑ 直接抗人球蛋白试验：IgG 弱阳性（±），C3d 阳性（1+）， 肝胆脾胰腹膜后B超示：脾肿大，厚4.6cm，余(-) 左下肢软组织B超：左下肢小腿后方皮下低回声病灶，大小约2.3*0.6*3.8cm，边界清晰，内回声均匀。 血常规异常的诊断思路 一、不要忽视血常规报告单 病例一 女，30岁 发热伴乏力4天，神志模糊9小时 平日体健，8月忙农活时，发热39℃，全身酸痛，伴乏力、尿黄，今晨神志模糊，9am至门诊，神经内科接诊，查血常规、尿常规、肝肾功能、血糖、血氨、脑CT，予输液对症治疗。 5pm主任查房：WBC 9×109/L，N 80%，Hb 32g/L，PLT 90×109/L 随即入院 Hb 28g/L Hct 13% 急查Coomb’s试验：（4+） 诊断：贫血待查：AIHA？ 输注同型洗涤红细胞+甲泼尼龙等治愈 病例二 男，29岁 发热7天入院 三年前谷粒致右角膜损伤，5月前角膜移植成功，口服硫唑嘌呤抗排斥，发热3天在当地医院诊断“肺部感染” 血常规：WBC 1.3×109/L，N 0.3×109/L 家属拿着硫唑嘌呤瓶问医生：“这个药还能不能服？” 医生：“能服！” 继续服用4天6-MP，仍高热 入院后查血常规：WBC 0.21×109/L，N 0.02×109/L 严重中性粒细胞缺乏症，并发sepsis 病例三 男，48岁，再次发热40天 2008年11月，发热半月，38-39℃，6-7颈椎骨质破坏，诊断“转移癌”，含顺铂方案，化疗6疗程，2009年5月结束，2个月后再次发热，住院一月诊断不明，血常规示：WBC 3.8×109/L，N 42%，L 23%，M 35%，Hb 110g/l，PLT 86×109/L，疑“血液系统肿瘤骨质浸润” M 35%？ 初步诊断：急性B淋巴细胞白血病 建议：血片分类：“M”是幼稚细胞？异淋？ 骨穿+活检 流式免疫分型 外周血：原始+幼稚淋巴细胞 27% 骨髓象：原始+幼稚淋巴细胞 52% 流式：骨髓细胞CD20+CD10+bcl-6+HLA-DR+Ki-67+CD43+，IgH+ ，为生发中心来源 最后诊断： DLBCL，中枢性