医疗文书质量检查考核制度.docxVIP

精品文档 精品文档 精品文档 山 西 省 荣 军 医 院 医疗文书质量检查查核制度（议论稿） 病历等各样医疗文书是我院各级医务人员从事医疗活动的真实 记录。它不仅在科研、教学、法律取证等方面起着重要的作用， 而且， 反应了各级各类医务人员在诊断活动中的行为规范化水平， 也体现了 医务人员的综合素质和工作作风。 为了进一步全面提高我院医疗、 医 技、护理文书书写水平，使我院文书质量的各个环节责任得以落实， 严把“书写关”“出科关”“归档关”，确实做好质量的检查查核工作， 使我院医疗文书质量持续改良，特拟订本制度。 明确责任 （1）临床医师的“规范书写”责任：从患者入院至出院全过程的 有关文书书写，主管医师及其上级医师要严格按《病历书写规范》按 时保质达成，出现病历缺陷，按《医疗科室综合目标责任制查核方案》 和《医疗质量查核方案》中的有关规定进行扣分，责任人为主管医师 及其上级医师。 （2）科主任、科室质控小组严格“审阅出科”责任：科主任、科 室质控小组按诊断常规、临床路径和各项制度规定达成查房、审批、 医疗安全等诊断要求，同时审查病历质量（环节质量） ，纠正病历中 存在的缺陷，如实评定病历等级，并做好记录，准时送交病案室。若 出科病历中有重度缺陷，责任人为质控小组成员，包括科主任，连带 主管医师及其上级医师。 （3）病案质控专家组“再审阅上架”责任：病案室收集病历，由 院病案质控专家