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动脉瘤性蛛网膜下腔出血（aSAH）的诊治——指南与实践2013201120122021/4/26SAH的概念蛛网膜下腔出血(subaranoid hemorrhage，SAH) 是指颅内脑外的血管破裂出血，血液直接流入蛛网膜下腔引起的一种临床综合征。约占脑卒中的10%左右。动脉瘤破裂出血也可进入脑实质内、脑室和硬脑膜下形成血肿。2021/4/26SAH的分类及病因学外伤性非外伤性(自发性)自发性SAH病因：颅内动脉瘤（ aSAH ）50-80% 脑血管畸形 10-15% 烟雾病 中脑周围非动脉瘤性出血 硬脑膜动-静脉瘘 脑动脉硬化及高血压 血液病 过敏性疾病、过敏性紫瘢 感染 中毒 肿瘤 其它 Vit C或E↓2021/4/26发 病 率地域差别——aSAH 年发病率为2～16/10万人 印度、中东和中国发病率最低，1～2/10万人 日本、芬兰发病率最高， 22.5/10万人 美国年发病3万人 欧盟年约有36000例SAH患者性别差异——女性＞男性 1.2：1年龄差异——50～69年龄段最多 占2/3 较年轻的男性（25～45岁） 55～85岁的女性 年龄85岁的男性2021/4/26aSAH的危险因素及预防（1）推荐应用降压药物治疗高血压以预防缺血性卒中、脑出血以及相关心脏、肾脏及其他终末器官损伤（Ⅰ类建议；A级证据）。（2）高血压应予以治疗，通过治疗可降低aSAH的风险（Ⅰ类建议；B级证据）。（3）应避免吸烟及酒精滥用以降低aSAH的风险（Ⅰ类建议；B级证据）。（4）当探讨动脉瘤破裂风险时，除动脉瘤大小、位置及患者的年龄和健康状况等因素之外，对动脉瘤的形态学和血流动力学特征加以考虑也是合理的（Ⅱb类建议；B级证据）（新建议）。2021/4/26aSAH的危险因素及预防（5）摄入富含蔬菜的饮食可降低aSAH的风险（Ⅱb类建议；B级证据）（新建议）。（6）对有aSAH家族史（至少1位一级亲属）和（或）aSAH病史的患者进行无创性筛查以评估新发动脉瘤或动脉瘤治疗后的再增长可能是合理的，但仍需进一步研究这种筛查的获益与风险（Ⅱb类建议；B级证据）。（7）通常推荐在动脉瘤修补术后立即进行脑血管影像学检查，以发现可能还需要治疗的残留或易复发动脉瘤（Ⅰ类建议；B级证据）（新建议）。2021/4/26aSAH的危险因素及预防关于危险因素的声明1、SAH的危险因素可分为动脉瘤形成、增长和破裂的危险因素。2、SAH最重要的可干预危险因素包括吸烟、高血压和过量饮酒，不可干预因素包括性别、年龄、动脉瘤体积和家族史。3、形成新发动脉瘤的危险因素包括女性、现在吸烟、高血压、年龄(诊断时)和家族史。4、动脉瘤增长的危险因素为现在吸烟。 2021/4/26aSAH的危险因素及预防(Ⅲ级证据，C级推荐)l、高血压是SAH的一个重要危险因素，也可能是动脉瘤形成或致死性动脉瘤破裂的危险因素。2、吸烟是动脉瘤形成、增长和破裂的最重要的可干预危险因素，应戒烟。3、酗酒，特别是突然摄入大量乙醇是动脉瘤破裂的危险因素，应予制止。(Ⅲ级证据，C级推荐)l、如果只有1名亲属受累，一般不建议筛查动脉瘤。2、如果≥2名一级亲属受累，则其他亲属罹患SAH的终生风险较高，因此需考虑进行筛查。2021/4/26aSAH的危险因素及预防Other 遗传因素可能在年轻患者中起重要作用 而动脉硬化则在老年患者中起重要作用。 2021/4/269、 人的价值，在招收诱惑的一瞬间被决定。10、低头要有勇气，抬头要有低气。11、人总是珍惜为得到。12、人乱于心，不宽余请。13、生气是拿别人做错的事来惩罚自己。14、抱最大的希望，作最大的努力。15、一个人炫耀什么，说明他内心缺少什么。。16、业余生活要有意义，不要越轨。17、一个人即使已登上顶峰，也仍要自强不息。aSAH的病理生理变化1、颅内压(ICP)增高 引起颅内压增高的原因有以下几种可能： ? 蛛网膜下腔的血块 ? CSF循环通路受阻 ? 弥漫性血管麻痹 ? 脑小血管扩张 有利：止血和防止再出血 不利：全脑缺血和脑代谢降低。2、脑血流、脑代谢和脑自动调节功能障碍 ? 脑血流量(CBF)下降30%～40% ? 脑血管痉挛 ? 脑水肿 ? 脑氧代谢率(CMRO2)降低，正常的75% ? 脑血管自动调节功能障碍→脑血流随系统血压变化而波动→脑水肿、出血或缺血。2021/4/269、 人的价值，在招收诱惑的一瞬间被决定。10、低头要有勇气，抬头要有低气。11、人总是珍惜为得到。12、人乱于心，不宽余请。13、生气是拿别人做错的事来惩罚自己。14、抱最大的希望，作最大的努力。15、一个人炫耀什么，说明他内心缺少什么。。16、业余生活要有意义，不要越轨。17、一个人即使已登上顶峰，也仍要自强不息。aSAH的病理生理变化3、生化改变乳酸性