医疗质量管理学习考核体系以及管理学习的流程纲要纲要.docxVIP

精品文档 精品文档 精品文档 医疗质量管理查核体系及管理流程 医疗质量是医院发展之本，优质的医疗质量必然产生优秀的社会 效益和经济效益。为提升我院的医疗质量和保证医疗安全特此拟订全程医疗质量查核体系及管理流程，以求正确有效地实施标准化医疗质量管理。 一、指导思想 （一）、实行全面质量管理和全程质量控制。成立从患者就医到离院，包括门诊医疗、病房医疗和部分院外医疗活动的全程质量控制流程和全程质量管理体系。明确管控内容并将其纳入医疗管理部门的平时工作，实施动向监控并与科室目标责任制结合，保证质控举措的落实。 （二）、以规章制度和医疗常规为依据，并不断修订完善。 （三）、加强十三项医疗中心制度，如三级医师负责制度、会诊制度和病例议论制度等，将医务人员个人医疗行为最大限度地引导到正确的诊断方案中。 （四）、质量控制部门有计划、有针对性地进行干涉，对多因素影响或多项诊断活动共同作用的质量问题进行特意调研并拟订全面的干涉举措。 二、管理体系 全程医疗质量控制系统的人员组成可分为医院医疗质量管理委员会、科室医疗质量控制小组和各级医务人员自我管理三级管理体系。 （一）、医院医疗质量管理委员会 医院医疗质量管理委员会由院领导、 医疗护理部负责人和科主任 组成，业务院长任组长，院长是医疗质量管理工作的第一责任者。医 疗护理部作为医疗质量控制常设的办事机构。其职责分述如下 1、医疗质量管理委员会职责 1）、教育各级医务人员树立一心一意为患者服务的思想，改良医疗作风，改善服务态度，增强质量意识。保证医疗安全，严防差错事故。 2）、审核医院内医疗、护理方面的规章制度，并拟订各项质量评审要求和奖惩制度。 3）、掌握各科室诊断、治疗、护理等医疗质量情况，实时拟订举措，不断提高医疗护理质量。 4）、对重要医疗、护理质量问题进行鉴定，对医疗护理质量中存在的问题提出整改要求 5）、定期向全院通告重要医疗、护理质量情况和办理决定。 6）、对院内相关医疗管理的体系变动、质量标准的修定进行议论，提出建议，提交院长办公会义审议。 2、医务科护理部职责 （1）、医务科护理部接受主管院长和医疗质量管理委员会的领导对医院全程医疗质量进行监控。 （2）、定期组织会议收集科室主任和质控小组反应的医疗质量问题协调各科室质量控制过程中存在的问题和矛盾。 3）、抽查各科室住院环节质量，提出干涉举措并向主管院长或医院医疗质量管理委员会汇报。 4）、收集门诊和病案质控组反应的各科室终未医疗质量统计结 剖析、确认后通告相应科室人员并提出整改意见。 5）、每月向医院提出全程医疗质量量化查核结果以便与绩效工资挂钩。 (6）、定期编写医疗质量简报和不良医疗文件公示栏。 （二）、科室医疗质量控制小组职责 科室是医疗质量管理体系的重要组成部分， 科主任是科室医疗质 量的第一责任者。科室质控小组职责如下 1、各科室医疗质量控制小组由科主任、护士长和科室质控人员 组成。 2、结合本专业特点及发展趋势拟订及修订本科室疾病诊断常规、药物使用规范并组织实施,责任落实到个人,与绩效工资挂钩。 3、定期组织各级人员学习医疗、护理常规 加强质量意识。 4、参加医疗质控办公室的会议 反应问题。收集与本科室相关 的问题,提出整改举措。 （三）、医务人员自我管理 在医疗活动过程中，医务人员的个人行为具有较大的独立性， 其 个人素质、医疗技术水平对医疗质量影响较大， 是质量不稳定的主要 因素，是质量控制的基本点。在质控过程中特别要强调三级医师负责 制度、会诊制度和病例议论等把关制度， 保证医疗质量控制的正确实 施。对各级医务人员的要求分述如下： 1、门诊医师 1）严格执行首诊医师负责制。 2）询问病史详尽、物理检查认真要有初步诊断。 3）门诊病历书写完整、规范、正确。 4）合理检查申请单书写规范。 5）详细用药在病历中记录。 6）药物用法、用量、疗程和配伍合理。 7）处方书写合格。 8）第二次就诊诊断未明确者，接诊医师应：a.建议专科就诊 b.请上级医师诊视 c. 收住院。 9）第三次就诊诊断仍未明确者，接诊医师：a.请科主任会诊b.收住院c.患者拒绝住院需实行签字手续。 (10）按专科收治病人。 2、病房住院医师 1）病人入院30分钟内进行检查并作出初步办理。 2）急、危、重病人应即刻办理并向上级医师报告。 3）按规准时间达成病历书写，普通病人24小时、危重病人6小时内达成，首次病程记录应当在患者入院后8小时内达成，急诊病人术前达成。 (4）病历书写完整、规范，不得缺项。 （5）24小时内达成血、尿、便化验，并根据病情赶快达成肝、肾功 能、胸透和其它所需的专科检查。未达成的病程录中注明原因。 6）按专科诊断常规拟订初步诊断方案。 7）对所管病人天天起码上、下午各巡诊一次。 (8）按规准时间及要求达成病程记录、会诊、术前议论、