急性冠脉综合征诊治.pptVIP

* CIRCULATION 8月正式发表了最新美国ACC/AHA 不稳定心绞痛和非ST段抬高心肌梗死治疗指南。这一指南是对2002年指南的更新与补充。 NSTE-ACS疾病谱广，包括无心肌细胞损伤的不稳定性心绞痛（UA）及有心肌坏的非ST段抬高的心肌梗死（NSTE-MI）。 从临床表现来看，可从当前无症状到正在出现的缺血症状到心跳骤停不等，其心电图表现和血流动力学表现不一，因此早期诊断面临挑战。 肌钙蛋白是区分有无心肌梗死的重要指标，肌钙蛋白阴性提示为UA、肌钙蛋白阳性提示为心肌梗死。 * 新指南强调了高敏肌钙蛋白（hs-cTn）在NSTE-ACS早期诊断中的价值。 与标准心肌肌钙蛋白（cTn）相比，hs-cTn对急性心肌梗死具有较高的阴性预测值，hs-cTn减少了普通肌钙蛋白因敏感性低带来的“肌钙蛋白盲期”长时间间隔，可以帮助早起发现急性心肌梗死。使用hs-cTn使心肌梗死的检出率大幅提升，相应降低了UA的诊断率。 指南强调，hs-cTn应作为心肌损伤的标记物来解释，即水平越高，MI的可能性越大。hs-cTn升高超过5倍正常上限，对1型MI有高预测值（90%）；升高达3倍正常上限，对急性MI仅有50-60%的阳性预测值，且可能与其他多种情况有关；健康个体检测到循环水平的肌钙蛋白也是常见的。 此外，cTn水平升高和/或降低还有助于区分急性心肌损伤和慢性心肌损伤，cTn水平变化越显著，急性MI的可能性越高。 * 既往使用普通肌钙蛋白作为心梗诊断指标，在初次测量无法确诊后，需要等待6-9小时进行第二次测量，这大大延迟了确诊时间。 新指南推荐使用 0h/3h hs-cTn算法进行早期诊断。初次检测hs-cTn超过正常值上限5倍者，结合临床表现可尽快确诊心肌梗死，并可尽快进行侵入治疗。如果初测hs-cTn无显著升高，可等待3小时进行第二次检测，如果绝对值显著升高，也可帮助确诊。使用hs-cTn大大缩短了确诊时间。 * 有些NSTE-MI患者常常存在威胁生命的心律失常，严重影响预后，因此新指南强调，NSTE-MI确诊后需要监测心律失常，并对不同风险患者的监测时间进行了明确推荐。 UA患者无需监测心律失常； NSTEMI心律失常低风险患者（不存在以下情况即为心律失常低风险：血流动力学不稳定，主要心律失常，左心室射血分数40％，再灌注失败，额外的冠脉大血管狭窄或与PCI相关的并发症）：心律失常监测24小时； NSTEMI心律失常中-高风险患者（存在以上一种或多种情况即为心律失常中-高危）：心律失常监测要超过24小时。 指南强调：大多数心律失常发生在发病后12小时内，NSTE-MI急性期早期血运重建、使用抗栓药和β-受体阻滞剂，可以显著减少危及生命的心律失常的发生率。 * 2011版指南有关侵入策略的风险分层仅列出了主要高风险分层（Primary）和次要高风险分层（Secondary）。新指南进一步细化侵入策略风险分层，分为极高危、高危、中危和低危四个分层，并推荐极高危患者应在2h内立即侵入治疗；高危患者（肌钙蛋白水平升高或降低与心梗一致；或动态ST-或T波改变 或GRACE评分140）应在24h内尽快行早期侵入治疗；中危患者要求在72小时内侵入治疗；而低危患者应在进行侵入性检查前，应先行非侵入性检查（首选影像检查）。 * 新指南对抗栓药物的重要更新包括： 1，替格瑞洛受到优先推荐； 2，关于预处理：PCI患者不推荐普拉格雷预治疗； 3，双抗疗程突破1年限制； 4，降低了GP IIb/IIIa受体抑制剂的治疗推荐 5，抗凝治疗推荐级别有升有降 * * Diagnosis and Management of ACS 急性冠脉综合征诊治 ACS ACS?指的是由于冠状动脉血流急剧减少，引起急性心肌缺血或梗死所导致的一系列症状 随访 Pathophysiology of ACS Diagnosis of ACS Etiololgy of ACS TIMI 危险评分 根据TIMI 11B试验（n＝1957）独立的预后因素进行回归分析 年龄≥65岁 ≥3个冠心病危险因素 既往冠脉造影证实狭窄≥50% 发作时ST段改变 24小时内≥2次心绞痛发作 阿司匹林使用≤7天 心肌标记指标（如TnT）升高 0~1 : 低危 2~3 : 中危 ≥4 : 高危 ACS ACS Early Risk Stratification ACS GRACE 评分 GRACE 评分 Circulation, 2007;116(7):e148-304 GRACE 评分 GRACE 评分 ACS : New Guideline NSTE-ACS：疾病谱广，早期诊断面临挑战 临床表现：可从当前无症状到正在出现的缺血症状