胆道疾病-内外科.pptVIP

* * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * 肝内胆管结石临床表现 仅有肝内胆石时，表现多为上腹不适 胆管炎、肝脓肿、全身性感染 胆汁性肝硬变 肝胆管癌 * 肝内胆管结石诊断 临床表现 B-US MRCP PTC * 肝内胆管结石治疗 非手术治疗 1. 抗生素 2. 解痉利胆 3. 水电解质平衡 * 肝内胆管结石治疗 手术治疗 原则：取尽结石、解除梗阻、去除病灶、 通畅引流 高位胆管切开取石+术中胆道镜取石 胆肠内引流 去除病灶→萎缩肝叶肝段切除 术后胆道镜取石 * Section 3胆道感染 * 　 I. 急性胆囊炎 病因：80%胆囊结石 1. 胆囊管梗阻 2. 细菌感染 3. 其他因素 * I. 急性胆囊炎 临床表现： 右上腹痛牵至右肩背，恶心、呕吐、厌食、发热 右上腹压痛、反跳痛与肌紧张，Murphy征阳性：肿大胆囊、压痛包块 WBC↑ B-US：胆囊增大，双环征、结石征 * I. 急性胆囊炎 诊断 治疗 1.非手术治疗： 抗菌素 2.手术治疗 时机：择期手术死亡率0.5%，急诊手术2.6% 方法：胆囊切除术；胆囊造瘘术（保胆取石） * II.急性梗阻性化脓性胆管炎（Acute Obstructive Suppurative Cholangitis) （AOSC=ACST） 病因 胆管梗阻: 结石、胆道蛔虫、胆道狭窄、壶腹周围癌、胆肠吻合术 致病菌来源: 肠道、 血行或淋巴通道 致病菌:主要为大肠杆菌、克雷白菌、粪链球菌和某些厌氧菌。 * II.急性梗阻性化脓性胆管炎 病理 胆管内高压(30cm H2O)→肝内毛细胆管破溃，脓性胆汁甚至胆栓进入血循环→ 造成菌血症和败血症, 肺部脓性栓塞。 感染性休克、MODS 、DIC等 胆管完全梗阻+胆管内化脓性感染→胆管化脓性炎症、溃疡→胆道出血； 含有脓性胆汁的胆管高压→ 肝细胞炎症坏死→胆源性肝脓肿； * II.急性梗阻性化脓性胆管炎 临床表现 夏科氏三联征（Charcot triad）: T39℃， 黄疸，上腹腹膜刺激征。 → 雷诺氏五联征(Reynolds pentad): 血液动力学改变: P120/min，血压下降，全 身发绀；神经系统症状: 神志改变 WBC20×109/L,出现毒性颗粒, PT、APTT延长、肾功受损、酸碱失衡 血培养常有细菌生长。 * II.急性梗阻性化脓性胆管炎 诊断: 临床表现+B-US、MRCP Reynolds 出现时已太晚， 中华医学会胆道外科学组议定：有胆道疾病表现，加上下列6项中的2项即应诊断AOSC，按AOSC原则进行处理。 ①精神症状； ② P120/min ； ③ WBC20×109/L； ④ T39℃ 或T35 ℃ ; ⑤胆汁为脓性； ⑥血培养阳性。 * II.急性梗阻性化脓性胆管炎 治疗 1. 非手术治疗： 亦是术前准备。约有75％的病人，可获得病情稳定 (1) 联合足量广谱有效抗生素 (2) 纠正水、盐紊乱 (3) 纠正休克 (4) 对症治疗 * II.急性梗阻性化脓性胆管炎 治疗 2. 手术治疗：如非手术治疗后12～24小时病情无明显改善，应即进行手术。即使休克不易纠正，也应争取手术引流。 手术死亡率仍高达25～30％。 手术原则：解除胆管梗阻，减压胆管和引流胆道。手术方法应力求简单有效，主要是胆管切开探查和引流术。 3. PTCD/经内镜鼻胆管引流术(ENBD)：用于一般情况极差者 * Section 4胆道系统疾病检查方法 * 　 1.????超声：B-US 区分结石、蛔虫、 肿瘤鉴别黄疸原因诊断其他胆道疾病术中B-US 优点： 快速、方便、无创 敏感性（结石2mm,95%）、 高特异性（90%） 缺点：易受胃肠道气体干扰，胆总管下端准确 性60-75%左右 首选检查！ 注意： B-US检查结果取决于检查者的经验 * * 胆囊结石 * 内镜超声: 胆总管下段结石 2. 术后胆管(逆行T管)造影 * 3. 内镜下逆行性胰胆管造影(ERC