医疗机构设置审批事项办理.pdf

医 疗 机 构 申 请 执 业 登 记 注 册 书 医疗机构名称 XX 县人民医院 （章） 设置单位（人） 李 X （章） 法 定 代 表 人 张 X （章） （主要负责人） 登 记 号 □□□□□□□□□□□□□□□□□□ (医疗机构代码 )PDY121XXX 申请日期 2018 年 3 月 1 日 批准文号 字（）第 号 中华人民共和国卫生部制 医 疗 机 构 简 况 医疗机构名称 XX县人民医院 开业日期 2018 年 3 月 登记号 ( 医疗机构代码 ) □□□□□□□□□□□□□□□□□□ 所有制形式 ⑴全民 ⑵集体 ⑶私人 ⑷中外合资 ⑸其它 （1 ） ⑴中央属 ⑵省、自治区、直辖市属 ⑶直辖市区、省辖市、地区 ( 盟 ) 隶属 关系 属 ⑷省辖市区、地辖市属 ⑸县 ( 旗) 属 ⑹街道办事处属 ⑺乡 ( 镇 ) 属 ⑻村属 ⑼其它 （ 4 ） 主管单位名称 XX 县卫计局 服务对象 ⑴社会⑵内部⑶境外人员⑷社会 + 境外人员 （ 1 ） 医疗机构地址 XX县 XX街 5 号 电话 0358-XXX 传真 邮政编码 □□□□□□ 姓名 李 X 性别 □男 □女 姓名张 X 性别 □男 □女 法 主 定 出生年月 1975年 3 月 专业 要 出生年 1977年 5 月专业临床医学 代 负 表 职务 院长 职称高级 责 职务副院长 职称中级 人 人 最高学历本科 最高学历本科 占地 建筑 绿化率 40 建筑面积中 面积 1000 面积 3000 （%） 业务用房面积 2000 资金总计 200 固定资金 150 流动资金 50 万元 万元 万元 服务方式 □门诊 □急诊 □住院 □家庭病床 □出诊 □其他 核定床位数 100 观察床位数 3 牙科诊椅数 2 备注 医疗机构诊疗科目申报表 请在□中划“√” 代码 诊疗科目 床位数