36个月新生儿随访表.docVIP

姓名： 编号 □□ - □□□□□ 表 5 特殊人群管理记录表 表 0-36 个月儿童健康管理记录表表 儿童健康管理随访表 表新生儿随访表 性 别 1 男 2 女 □ 出生日期 年 月 日 家庭住址 家庭电话 父亲姓名： 职业： 联系电话： 出生： 年 既往史： 1无 2 有 □ 过敏史：1 无 2 有 □ 母亲姓名： 职业： 联系电话： 出生： 年 既往史： 1无 2 有 □ 过敏史：1 无 2 有 □ 妊娠周数： 周 妊娠期疾病： 1 糖尿病 2 妊高征 3子痫4 其他 □ 生产地点： 产时情况： 1顺产 2头吸 3产钳 4剖腹 5双胎 6 臀位 7 其他 □ 新生儿出生体重： g 出生身长： cm 体温 呼吸 次/ 分钟 脉搏 次/ 分钟 面色1红润2黄染3其他 □ 前囟 cm ×cm 后囟1闭合2未闭 □ 眼 1 未见异常 2 异常 □ 上肢肌张力 1 正常 2 异常 □ 耳 1 未见异常 2 异常 □ 下肢肌张力 1 正常 2 异常 □ 口腔 1 未见异常 2 异常 □ 颈部包块 1 无 2 有 □ 鼻 1 未见异常 2 异常 □ 皮肤 1 未见异常 2 湿疹 3糜烂 4其他 □ 胸部 1 未见异常 2 异常 □ 外生殖器 1 未见异常 2 异常 □ 腹部 1 未见异常 2 异常 □ 髋关节脱位检查 1 通过 2 未通过 □ 脐带 1 未脱 2 脱落 3 脐部有渗出 4 其他 □ 脊柱： 1 未见异常 2 异常 □ 原始反射： 1 引出 2 未引出 □ 母乳喂养 1纯母乳 2 混合3人工 □ 转诊 1 无 2 有 原因： 地点： □ 结论 1 正常 2 异常 □ 指导 1 未做 □ 已做 检查日期：  检查医生： 下次检查时间：  下次检查地点： 填写说明 ： 编号：为新生儿建立一份健康档案，此编号为孩子的个人健康档案编号。 妊娠周数：指此次分娩时目前的妊娠周数。 体温、呼吸、脉搏：有必要时测量。 查体：根据查体结果填写，正常在正常上划“√” ，并将对应的序号填入□内，异常填写异常内 容。