江苏住院医师培训基地变更申请表.docx

Company Document number：WUUT-WUUY-WBBGB-BWYTT-1982GT Company Document number：WUUT-WUUY-WBBGB-BWYTT-1982GT 江苏住院医师培训基地变更申请表 江苏省住院医师培训基地变更申请表 一、学员基本信息 姓名： 身份证号码： 培训级别： 住院医师 培训专业： 原培训基地： 南京医科大学第二附属医院 已培训时长： 个月 人员类型： √ 单位人 派送单位：沭阳仁慈医院 □社会人 — — □在读研究生 就读学校： 已轮转科室： 二、变更原因 因单位工作需要，申请调整住培基地。 学员本人签字： 2017年2月28日 三、学员所在单位意见（单位人和在读研究生填写） 是□ 否□ 知晓并同意该学员变更培训基地申请。 相关部门负责人签字： 联系电话： （部门公章） 四、原培训基地意见（学员变更培训基地，将视作退培统计，记录在案） 是□ 否□ 同意该学员转出。 培训机构管理部门负责人签名： 联系电话： （部门公章） 五、拟转入培训基地意见（若涉及培训级别变更，请及时联系省管部门或技术支持） 是□ 否□ 同意该学员转入。 是□ 否□ 认可该学员原基地培训记录 若否，该学员结业考核年份延期至 年。 培训机构管理部门负责人签名： 联系电话： （部门公章） 说明：该申请表格由学员下载打印，完成1-5程序后，在省平台内提交培训基地变更申请流程。 注：提交申请时需扫描上传（扫描上传可使用全能扫描王，确保上传文件的清晰度）该表格，省管部门备案。 培训基地意见为国家级培训基地意见（国家级基地在出具意见前征求协同医院意见）