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东寨镇慢性“四病”健康管理评估报告 一、评估背景 为确实做好高血压、糖尿病、结核病、严重精神障碍“四病”全 程管理工作，按照县卫生局的统一要求，根据《甘肃省高血压防治实 施方案（ 2018 版）》《甘肃省糖尿病防治实施方案（ 2018 版）》《甘肃 省结核病防治实施方案（ 2018 版）》和《甘肃省严重精神障碍防治实 施方案（ 2018 版）》文件精神，为掌握全镇威胁人群健康的主要慢性 非传染性疾病的现状，以及影响慢性病发生的主要危险因素，筛查高 危人群，掌握全镇居民体格指标的现状，获取有代表性的慢性病危险 因素数据，以便研究全镇居民慢性病的发病动向和流行趋势，实时识 别有关危险因素的变化趋势， 为此后开展慢性病综合防治及其效果评 价提供资料。 二、评估目的 成立和完善慢性病危险因素监测工作，动向掌握居民慢性病及有关危 险因素的流行状况，成立和完善慢性病危险因素监测工作 居民体格指标的 状况，获取有代表性的慢性病危险因素数据， 为制订有关管理工作实施方 案和评论慢性病干涉效果提供科学依据。 三、内容和方法 1、本次慢性“四病”病及危险因素评估主要包括现管理患者最后一 次随访结果为依据。 2、开展抽样检查工作，收集居民慢性四病及有关危险因素的流行状 况。 3、检查对象：抽样检查人群针对重点人群，被抽取居民档案为现患 者高血压、糖尿病、肺结核病、严重精神障碍患者人群。 、数据清理、剖析与反应。制订数据清理和剖析方案；组织录入调 查表数据，按照标准数据管理程序进行数据清理和剖析；详尽记录清理和 剖析过程，存档原始和过程文件；上报和反应清理后数据库。 、监测结果利用。达成监测数据剖析报告，并提出控制危险因素、防控慢性病的建议。 四、流程和步骤 检查 前 准备→ 现场检查及督导 →检查资料收集→审核及录 数据→整理及剖析→结果上报及反应 五、统计方法 整理数据，通过数据的整理、逻辑检错、垃圾数据办理等手段， 把数据变为可供剖析的数据库。 六、结果剖析 1、高血压 辖区内共管理高血压患者 937 人，成立健康档案 937 人，系统录 入 937 人，最近一次随访 937 人，随访率达 100%；其中：门诊或家庭随访 739 人，当面随访率 78.87%，电话随访 198 人，电话随访率 21.13%；血压控制满意 820 人，不满意 117 人，控制满意率 87.5%；服务规范 825 人，服务不规范 112 人，规范管理率 88%；并发症 16 人。高血压是动脉粥样硬化和冠心病的重要危险因素，十分严重的潜 在健康危险。 2、糖尿病 辖区内共管理糖尿病患者 126 人，成立健康档案 126 人，系统录 入 126 人，最近一次随访 126 人，随访率达 100%；其中：门诊或家庭随访 93 人，当面随访率 73.8%，电话随访 33 人，电话随访率 26.2%；血糖制满意 91 人，不满意 35 人，控制满意率 72.2%；服务规范 68 人，服务不规范 58 人，规范管理率 54%； 空腹血糖受损也是从正常过渡到糖尿病的一个过渡阶段，在这阶段， 只有注意饮食疗法和运动疗法， 血糖有可能渐渐变为正常， 否则的话， 也有可能发展成为糖尿病。 3、严重精神障碍 辖区内共管理严重精神障碍患者 48人，依据重性精神疾病危险性评估 标准评估 0-2 级48人， 成立健康档案 48人，系统录入 48人，最近一次随访 48人，随访率达 100%；其中：门诊或家庭随访 42人，当面随访 率87.5%，电话随访 5人，电话随访率 10.4%；控制满意 43人，控制不满意 4人，失访 1人，控制满意率 89.6%；服务规范 40人，服务不规范 8 人，规范管理率 83.3%；重性精神疾病主要包括精神分裂症、双向障 碍、偏执性精神病、分裂情感障碍等。发病时患者丧失对疾病的自制 力，或许对行为的控制力，并可能致使危害公共安全和他人人身安全 的行为，长期生病者能够造成社会功能严重损害，精神病患者是一个 特殊的社会群体，是发生闯事肇祸的高危人群，通过风险评估，对重 性精神患者实行分类管理，提高重性精神患者的治疗率，做到控制危 险因素早诊早治， 规范化治疗和管理， 降低精神患者闯事肇祸滋事率。 3、结核病 辖区内共管理肺结核患者 7 人，成立健康档案 7 人，系统录入 7 人，最近一次随访  7 人，随访率达  100%；其中：门诊或家庭随访  7 人，当面随访率  100%，规范服药  7 人，规范服药率  100%；已了案  7 人。了案率 100%；规范管理 7 人，规范管理率 100%； 七、慢性病有关危险因素处于较高水平 居民的健康危险行为普遍存在。天天油脂、食盐的摄入量较高， 运动量不足，抽烟人群比率增高，这些都是慢性病的主要危险因素