门脉高压症（83页）2.ppt

内镜治疗 早期为经内镜注射硬化剂止血 近来发展为经内镜曲张静脉结扎及套扎，或联合应用硬化剂治疗和结扎。 优点: 创伤小；可重复治疗； 适用于各肝功能分级病人 经颈静脉肝内门体分流术(TIPS) 是近年来介入放射技术应用于外科临床的一项新进展 适应证: 曲张静脉破裂出血 肝功能Child分级C级 等待肝移植的晚期门静脉高压症病人 外科手术后复发出血者 其它非手术治疗 一般治疗； 经皮经肝门静脉穿剌曲张静脉栓塞； 肝性脑病的防治等。 手术治疗 手术适应症:食管胃底静脉曲张破裂出血、脾肿大脾功亢进、肝硬化顽固性腹水 外科手术目的:降低门脉压力、防治食管胃底静脉曲张破裂出血、消除脾肿大脾功亢进。 分流术，降低门静脉压力。 阻断门奇反常血流的断流术，可手术止血。 分流与断流术适用于Child A级、B级。 门脉高压症手术适应症 (1)经内科药物治疗、气囊填塞无效而难以用内窥镜进行硬化栓塞治疗的急性出血患者。 (2)反复发生再出血者。 (3)未曾发生出血，但出血危险度很高者。例如静脉曲张部位高达气管分岔以上，内径≥6mm ，呈串珠状或结节状且有红色征者；HVPG(肝静脉压力梯度)＞1.56kPa(12mmHg)，食管静脉压＞1.5kPa(15mmHg)或奇静脉血流明显增高者。 (4)明显的脾机能亢进是手术的相对适应症。 (5)适应于肝功能状况最好的Child A级患者，B级患者为相对适应症，C级患者不考虑作预防性手术，只限于急诊手术。 　　目前认为手术选择先以断流术为宜，无效时再考虑分流手术。 1.分流手术 由于能有效的降低门静脉压力，是预防大出血的较为理想的方法。 1.门体分流术: 非选择性分流 门-腔静脉端侧分流术(PCS-ES); 门-腔静脉侧侧分流术(PCS-SS); 肠系膜上-下腔静脉H型“桥式”分流术(MCS-H); 中心性脾-肾静脉分流术(SRS)。 选择性分流 远端脾-肾静脉分流术(DSRS) 限制性门-腔静脉分流术 远端脾-肾静脉分流术(DSRS) 选择性胃左静脉分流术 限制性门腔静脉侧侧分流术: 将吻合口限制在1.2cm以下，可在吻合口套一直径1cm的塑料环，限制吻合口扩大。 2.门奇断流术： 包括食管胃底静脉结扎术，贲门周围血管离断术，冠状静脉结扎术，胃底横断术，食管下端及胃底切除术，联合断流术。 贲门周围血管离断术:即脾切除，结扎、切断胃冠状静脉(包括高位食管支)、胃后静脉及左膈下静脉。 手术控制出血确切，操作简便，不影响门静脉的血流灌注，对病人负担小，预后好。 脾切除可减少门静脉系统来自脾静脉的血量20～40%，尚可同时纠正脾功能亢进所致的症状。 胃底横断 TH胶胃冠状静脉栓塞治疗门脉高压症 TH胶（含显影剂的d-氰基丙烯酸正辛酯） 手术游离出冠状静脉主干并结扎其近肝端，同时于胃小弯侧结扎胃右静脉，于胰腺上缘结扎胃后静脉及其异常交通支，于尽量远离贲门处用心耳钳阻断食道及周围的静脉，用肠钳阻断胃体和胃胰皱襞的循环，以形成一个“封闭”的栓塞区。经冠状静脉穿刺或置管快速注入医用TH胶8~14mL， 5秒钟左右注毕，10秒钟内即可凝固，在腹段食管、贲门、胃底及胃小弯部可触及沿血管分布“树支样”条索，说明栓塞效果满意。 异位栓塞! 手术并发症 肝性脑病:分流后血氨增高。 术后再出血:分流再出血5～7%，断流较高。 脾静脉、肠系膜静脉血栓:脾切除血小板增高。 各种感染: 胰腺炎、胰腺囊肿:少见，但病情严重。 术中出血: 肝肾功能减退: 乳糜腹水: 胃瘘:脾切除后胃壁缺血坏死。 分流加断流术联合治疗门脉高压症 临床角度看,断流术可直接消除引起出血的贲门周围局部因素,同时可以避免因单纯分流术后吻合口栓塞或残留冠状静脉属支导致的突发大出血;分流术可降低门脉压力,并有消除或缓解新生血管形成和门脉高压性胃病的作用 从理论上联合手术吸取了断分流术的优点,一方面切除脾脏及断流,直接破坏门奇侧支而达到止血;另一方面进行分流,又减低了门静脉压力,使门脉高压有所缓解。 分流加断流术联合治疗门脉高压症 断流与分流术的联合术式,操作复杂,创伤大,故应严格掌握手术适应症,原则上选择 Child A,B级患者手术,少数 Child C级病人,有出血史,40岁以下,经过充分术前准备,情况改善后也可择期手术。Child C级病人急症手术时应慎重考虑。 先做分流术,根据探查脾肿大程度,脾,肾静脉的条件选择术式,脾切除后若发现脾静脉条件较好,且肾静脉容易解剖显露,则可施行脾肾静脉端侧分流术,吻合口直径一般在1.5cm左右。若上述条件不满意,如脾蒂静脉直径1.0cm或大于2.0cm,厚薄不均或呈扇状分布则可结扎脾蒂动静脉,改做脾肾静脉侧侧分流术,若二者之间距离太远,可采用人造血管或自体大隐静脉做脾肾