重度颅脑外伤致双侧瞳孔散大的处理.ppt

重度颅脑外伤致双侧瞳孔散大的处理 ; 创伤性脑损伤（TBI）致双侧瞳孔散大是脑损伤的显著性标志，是病情发展的濒危阶段，国内外文献报告其病死率达60%-100%。从发病到手术往往超过90-180分钟，所以病人预后极差。笔者回顾了近年来TBI致双侧瞳孔散大病人救治的相关文献，对该类病人的预后相关因素与治疗对策作一综述。 ;一、 病变类型不同双侧瞳孔散大与预后的关系 （一）原发性脑干损伤，是外界暴力直接作用下造成的脑干损伤，常伴有其它部位的脑损伤，是弥漫性轴索损伤的一部分。中脑损伤时可出现两侧瞳孔大小不等、大小变化不定或双侧瞳孔散大。桥脑损伤时，瞳孔极度缩小，光反射消失，两眼同向偏斜或两眼球分离。; 脑干损伤严重者，眼球固定，双侧瞳孔散大。严重原发性脑干损伤，尤其是脑桥和延髓平面的损伤，易致急性呼吸功能衰竭，伤后自主呼吸立即停止，或呼吸先深而快，后深而慢，且不规则，直至完全停止。同时循环功能亦出现衰竭，但比呼吸衰竭程度轻。呼吸停止后，心跳多不停止，如抢救及时，立即上呼吸机，可维持数小时或数日，但最终不能存活。轻者可能存活，但大多昏迷深，恢复慢，预后差。 ; （二） TBI致颅内压升高脑疝形成，导致继发性脑干损伤。该类病人多有一逐渐演变的过程，早期如为枕骨大孔疝，因涉及到延髓生命中枢，病人在发生疝嵌顿前就可死亡。如颅内高压发展缓慢，病人的扁桃体具有可塑性，往往并不堵塞枕骨大孔，小脑延髓池也不受阻塞，但一旦因咳嗽、呕吐、呼吸不畅、挣扎或在行气管插管、腰穿等诱因时，可使脑疝突然加重，病人因突然呼吸停止而死亡，此类病人极易引发医疗纠纷，预防对策是：如有手术指征及时手术，严密监护，及时复查头部CT，及时与病人家属谈话，使病人家属了解可能出现的病情变化。; （三）小脑幕裂孔疝是TBI瞳孔散大的常见原因。该疝出现后，首先病侧大脑脚和动眼神经受到牵张和压迫，出现病侧动眼神经不全麻痹和对侧肢体轻瘫。随着位移的增加，对侧大脑脚被压于小脑幕游离缘上而引起病侧肢体的部分瘫痪。对侧动眼神经亦可受牵张压迫而形成双侧瞳孔散大、眼球运动麻痹。; 由于中脑网状上行激活系统的受压，可发生意识障碍或意识障碍加重。由于脑干向尾侧移位可使供应中脑的穿支动脑受牵拉，部分小支断裂、闭塞，造成脑干实质内的出血和小块坏死。 ; 中脑与丘脑下部联系中断，出现一系列自主神经功能紊乱，生命体征改变，如血压升高，脉率变慢，呼吸减慢。最后呼吸不规则或停止，很快血压下降，心搏停止而死亡。小脑幕裂孔疝是神经外科的紧急情况，需及时查明病变部位和性质，紧急手术治疗。在查明病因前可先用高渗脱水剂快速静滴，CT扫描有助于定位和定性。如诊断不明确，应做紧急颞肌下减压术，情况允许应将小脑幕裂孔边缘切开，促使脑疝复位。 ; （四）创伤性弥慢性脑肿胀以及减压性脑肿胀病人易致术中严重脑膨出，预后极差。其发生机制多认为是外伤后急性脑血管扩张、外力尤其是剪应力使桥脑蓝斑、中脑网状结构、丘脑和下丘脑等血管运动中枢损伤导致血管自动调节功能麻痹。 清除血肿后可使血管外压力突然降低，脑血管扩张，脑血流量和血容量迅速增加，外伤性静脉窦或粗大静脉引流的栓塞也可引起大片脑组织因血液回流障碍而淤血水肿造成脑肿胀。应积极处理低氧血症和低血压，因为二者常是术中急性脑膨出的诱发因素。 ; 术中出现脑膨出，必须排除以下两种情况：1，远隔部位血肿。2，麻醉因素。应立即核查有无较长时间的低血压和呼吸终末二氧化碳升高导致脑组织张力增高的因素或者是否由于麻醉过浅导致患者躁动，气道不畅等。如果及时纠正常可在较短时间内缓解颅内高压和脑膨出。 ;9、 人的价值，在招收诱惑的一瞬间被决定。*** 10、低头要有勇气，抬头要有低气。**** 11、人总是珍惜为得到。***** 12、人乱于心，不宽余请。**** 13、生气是拿别人做错的事来惩罚自己。***** 14、抱最大的希望，作最大的努力。**** 15、一个人炫耀什么，说明他内心缺少什么。。***** 16、业余生活要有意义，不要越轨。*** 17、一个人即使已登上顶峰，也仍要自强不息。****; 在排除上述两种情况，出现脑膨出时应做到：1，尽量减少对脑组织不必要的牵拉。2，应用过度换气3，控制性降低血压。有文献报道，最有力方法是加大丙泊酚的用量，使收缩压控制于80-90mmHg，时程为4min（低血压时间不宜过长，以免加重脑缺血 ）。有学者报道，脑膨出时行术中静脉窦穿刺放血（放出的血回输入静脉）有一定效果。;二、术前抢救与预后的关系 双侧瞳孔散大患者，术前应及时抢救，为手术成功创造条件，这类患者均有深度意识障碍，呼吸道分泌物多，极易出现急