胸腔积液的诊断和鉴别诊断最新PPT课件.pptVIP

恶性胸腔积液 肺癌合并胸膜转移 ? 乳腺癌合并胸膜转移 ? 恶性淋巴瘤：霍奇金病 HD 、非霍奇金淋 巴瘤 NHL 、淋巴肉瘤等 ? 梅格斯（ meigs ）综合征：盆腔肿瘤 （绝大多数为卵巢纤维瘤）合并腹水与 胸水， ? 32 恶性胸腔积液 恶性胸膜间皮瘤，目前认为与石棉接触有关。 临床分为局限型和弥漫型。 ? 弥漫型胸膜间皮瘤多有胸腔积液，其临床特点 是进行性胸痛、呼吸困难、血性胸水及胸膜增 厚，此外尚有乏力、体重减轻及刺激性咳嗽； X 线胸片检查胸膜呈不规则状、波浪状起伏， 或结节状增厚。此病不伴有胸廓凹陷，相反甚 至可能凸出，与慢性炎症引起胸膜增厚不同。 ? 33 恶性胸腔积液 恶性胸腔积液 （ malignant ） ? 恶性肿瘤侵犯、 转移至胸膜：肺 癌、乳腺癌、淋 巴瘤、胸膜间皮 瘤 … ? 中老年多见 ? 原发部位肿瘤 症状 ? 血性，量多， 增长迅速 CEA20μ g/L, LDH500U/L 脱落细胞学检 查阳性率？？ 34 结缔组织病与变态反应疾病 一、风湿性胸膜炎 ? 风湿性胸膜炎为急性风湿热表现之一， 常见症状为发热、咳嗽、胸痛和呼吸困 难。 ? 急性期胸水为渗出液，细胞一以中性粒 细胞为主，病混有红细胞，后期淋巴细 胞及嗜酸性粒细胞增多，个别可为血性 积液。 ? 35 结缔组织病与变态反应疾病 一、风湿性胸膜炎 ? 诊断依据： ? 1. 患者有风湿热的临床表现 ? 2. 胸膜炎的体征和 x 线征 ? 3. 抗风湿药物治疗有良好效果 ? 4. 除外其他原因的胸膜炎 ? 36 结缔组织病与变态反应疾病 二 . 结缔组织病并发胸膜炎 ? 类风湿性关节炎（ RA ）、系统性红斑狼 疮（ SLE ）较多见。 ? 混合性结缔组织病（ MCTD ）、 Wegener 肉芽肿、皮肌炎、白塞氏病、 结节性多动脉炎等 ? 三 . 嗜酸性细胞增多性胸膜炎 见于寄生虫、过敏性疾病、气胸、血 胸 ? 37 其他原因的胸腔积液 1. 胆固醇性胸膜炎：诊断依据为胸水中检 出大量胆固醇结晶，胸水胆固醇含量 150mg/100ml 可诊断该病。 2. 乳糜性胸腔积液：甘油三酯 1.11g/L 为 乳糜胸 （参考《 2010 年英国胸科学会成人单侧胸腔积液诊断 指南解读 》） 3. 血胸或血气胸： 38 2010 年英国胸科学会成人 单侧胸腔积液诊断指南 39 40 41 41 41 41 ? 许多药物均可以引起胸腔积液，已知可 引起胸腔积液的常用药有甲氨蝶呤、苯 妥英、呋喃妥英和 β 受体阻滞剂 42 胸腔积液在仰卧位胸片上仅仅表现为单 侧胸部阴影密度的增加，仰卧位胸片上 胸腔积液量通常会被低估，因此仰卧位 胸片“正常”表现也不能完全除外胸腔 积液。 ? 在诊断和定量胸腔积液以及判断胸腔积 液和胸膜增厚等方面，超声检查优于常 规 X 线胸片，尤其彩色多普勒超声更有其 优越性。 ? 超声检查有助于发现渗出性胸腔积液， 并可协助鉴别恶性胸腔积液和良性胸腔 积液。此外，探查胸腔积液的分隔方面， 超声检查较 CT 更为敏感。 43 ? ? ? 当胸腔积液红细胞压积＞ 50% 周围血液 红细胞压积时可诊断血胸。 表 1 漏出性胸腔积液的病因 ? 液体怀疑疾病腐烂气味厌氧菌性脓胸食 物颗粒食管破裂胆汁色胆汁胸牛奶样乳 糜胸 / 假性乳糜胸“鱼酱油”样液体阿米 巴脓肿破裂 ? 44 ? Light 标准：①胸腔积液蛋白与血清总蛋白比 值＞ 0.5 ；②胸腔积液 LDH 与血清 LDH 比值＞ 0.6 ；③胸腔积液 LDH ＞ 2/3 血清 LDH 实验室正 常值上限。胸腔积液如满足以上 1 条或 1 条以上 即可诊断为渗出液。其准确度可达 93% ～ 96% 。 因为临床诊断本身也存在错误率，所以 Light 标准不太可能被其他标准所超越。但要注意， 充血性心衰患者使用利尿剂后胸腔积液浓缩将 导致总蛋白、 LDH 和脂肪含量升高，此时 Light 标准将错误地将很大一部分漏出液划归 为渗出液。 45 表 2 漏出性胸腔积液的病因很常 见的原因 左心室衰竭 ? 肝硬化较不常见的原因 ? 低白蛋白血症 ? 腹膜透析 ? 甲状腺 功能低减 ? 肾病综合征 ? 二尖瓣狭窄 罕见原因 ? 缩窄性心包炎 ? 尿胸 ? Meigs 综合征 46 表 3 渗出性胸腔积液的病因很常 见的原因 ? ? 恶性肿瘤 ? 肺炎旁胸腔积液 ? 结核较 不常见的原因 ? 肺栓塞 ? 类风湿关节 炎和其他自身免疫性胸膜炎 ? 良性石棉 性积液 ? 胰腺炎 ? 心肌梗死后 ? 冠状 动脉旁路移植术后罕见原因 ? 黄甲综合 征（以及其他淋巴异常性疾病，如淋巴 管平滑肌瘤病） ? 药物 ? 真菌感染 47 ? Light 标准有时会将充血性心衰引起的胸 腔积液误判为渗出液，