银行助农取款服务申请审批表模版.docxVIP

附件3： ****银行助农取款服务申请审批表 商户基本情况 商户名称 　 营业地址 　 营业执照注册号 　 税务登记号 　 经营模式 □集体 □个体 □其它 商户经营范围 　 法定代表人 姓名 证件类型 　 证件号码 联系电话 　 助农商户类型 □综合助农商户 □单一助农商户 装机电话 　 综合助农商户结算账户 账户1 单一助农商户结算账户 账户 账户2 商户签名（盖章）： 日期： 商户调查情况 1、是否检查验证商户的营业执照等证明文件 □是，符合规定。 □否，原因： 2、是否对商户进行实地考察 □是，在商户经营时间进行实地考察。□否，原因： 3、服务点实地考察结果： □商户经营状况良好，经营项目与营业许可证规定相符。 □助农服务点为村委会或村委会推荐代理人 □商户经营状况较差，但会有改善。 □商户经营状况差，风险很高。 4、商户信用情况： 商户是否被列入**银联等不良商户黑名单 □是 □否 法人在人行征信系统中是否有不良信用记录 □是 □否 5、商户考察意见： □优质商户，需要大力支持。 □一般商户，风险较低。 □风险商户，需要对其业务有所监控。 □高风险商户，有多次不良信用记录，不予办理。 经办人签字： 日期： 支行意见 负责人签字： 日期： 单位盖章 人民银行审批意见 （服务点仅为村委会或村委会推荐的代理人时需当地人民银行审批） 审批人签字： 日期： 单位盖章 二级分行审批意见 审批人签字： 日期： 单位盖章