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入院患者首次评估单 HEN system office room [HEN 16H-HENS2AHENS8Q8-HENH1688] XX市中心医院入院患者护理评估单 姓名：性别：年龄：科别：病室：床号：—住院号: 职业：婚姻：民族：文化程度： 收集资料时间: 入院时间：年一月一日一时一分 入院方式：口步行口扶行□轮椅口平 车 入院原因（主诉和简要史）： 一、生理评估 T： C P： 次/min R： 次/min Bp： / mmHg 身高：cm 体 重：kg 既往史： 过 敏史：□无 □有/ 口药物：口食物：□其他: 史：口高血压病口冠心病口遗传病口糖尿病口肿瘤:□癫意 吞 语 皮口精神病 识：口清醒 咽：口正常言:肤:口清楚颜色:温度:弹性:□传染病： □其他:□意识模糊 口嗜睡 口澹妄 口昏迷□易呛咳 口困难/原因：□含糊口语言障碍口正常口正常口潮红口发红口苍白口发热口失语口青紫口湿冷口黄染湿度：□正常口干燥口潮湿口多口好口中 史：口高血压病 口冠心病口遗传病口糖尿病口肿瘤: □癫 意 吞 语 皮 口精神病 识：口清醒 咽：口正常 言: 肤: 口清楚颜色:温度: 弹性: □传染病： □其他: □意识模糊 口嗜睡 口澹妄 口昏迷 □易呛咳 口困难/原因： □含糊口语言障碍 口正常口正常 口潮红 口发红 口苍白口发热 口失语口青紫口湿冷 口黄染 湿度：□正常口干燥口潮湿口多 口好 口中 □差 水肿：□无口有/ □轻口中口重 完整性：口完整口皮疹口出血点 口破损/部位: 面积: □褥疮/部位： 面积： 程度：口 1期□ IIMIJ 口山期口 IV期 口 腔：口正常 口充血 口出血点 口糜烂溃疡 □疮疹 口白斑 呼 吸：方式：□自主呼吸口机械呼吸 节律：口规则口异常 深浅度：口正常口深 □浅 呼吸困难：口无口轻度口中度口重度 咳嗽：口无口有 咳痰：口无口易咳出口不易咳出 痰：色—量 口粘稠口易咳出口不 易咳出 心 律：口规则口心律不齐 水 肿：口无 口有/部位： 程度：口轻口中口重 胃肠道症状：口恶心 口呕吐/颜色：性质：次数：总量： ml □暧气 □反酸 口烧灼感 口腹胀 口腹痛/部位：性质： 腹 部：口软 口肌紧张 口压痛/反跳痛 口可触及包块/部位：性质: 口腹水/腹围：cm 导 管：口无 口有/管道名称：部位： 月 经：□正常口紊乱口痛经□月经量过多□绝经 疼 痛：口无 口有/部位：性质： 视 力：口正常口远视口近视口散光口失明/ 口左眼口右眼□双眼 听 力：口正常 口耳鸣 口重听 口耳聋/ 口左耳口右耳口双耳 触 觉：口正常口障碍/部位： 嗅 觉：口正常口减弱口缺失 思维过程：口正常 口注意力分散 口记忆力下降 口思维混乱 口其他： 二、生活及自理能力评估 饮 食：口普食 口软食 口半流质 口流质 口禁食 □治疗饮食/口高热能饮食口高蛋白饮食口低蛋白饮食口低脂肪饮食口低胆固 醇饮食 □低盐饮食口无盐低钠饮食口高纤维素饮食口少渣饮食 食欲：口正常 口增加 口亢进 口下降/厌食 近期体重变化：口无明显变化 口增加明显 □下降明显 睡 眠：口正常 口入睡困难 口易醒 □早醒 口多梦 口恶梦 □失眠 口需用药入睡 休 息：休息后体力是否容易恢复：口是 口否/原因： 活 动：活动能力：口正常 □他人帮助 口轮椅活动 口卧床/口自行翻身口他人协助翻 身 步态：□稳 □不稳/原因: 自理能力：口全部自理 □部分自理 口完全依赖 口医疗/疾病限制 排 便：习惯 次/d 性状：□正常 口便秘 口腹泻 口失禁 口造瘦 排 尿：□正常 口失禁 口潴留 口尿管 尿液：颜色 性状 量 ml/24h 嗜 好：口烟 口酒 口浓茶口咖啡 吸烟：□不吸烟 口偶尔吸烟 口经常吸烟一年一支/天 口已戒烟/戒烟— 年 饮酒/酗酒：口无口偶尔饮酒口经常饮酒一年—ml/d 口已戒酒/戒酒— 年 三、安全评估 生理安全：口无口存在危险因素/□器官衰竭口出血口感染口并发症口药物过敏 心理安全：口无口存在危险因素/口自伤口攻击行为口心理疾病□人际关系紧张 环境安全：口无口存在危险因素/口跌倒口坠床口火灾口电损伤口意外 四、心理、社会评估： 情绪状态：口镇静 口易激动 口焦虑 口恐惧口悲哀 口无反应 就业状态：口固定职业 口丧失劳动力 □失业 口待业 沟 通：口希望与更多的人交往口语言交流障碍口不愿与人交往 医疗费用来源：口自费 口公费 口医疗保险 口其他 与亲友的关系：口和睦口冷淡口紧张 遇到困难最愿向谁倾诉：口父母口子女□其他 入院介绍（患者知道）：□责任医生口责任护士 口病室环境口级别护理□标本留取方 法 □病室制度/□查房制度口探视制度口用膳口作息时间 五、健康教育认知评估 宗教信仰：口无口佛教口基督教□天主教□其他： 对疾病的认