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特种设备使用登记证遗失补办申请表
使用单位名称：盖章
使用单位统一 社会信用代码
法定代表（签名） 经办人（签名）
联系 电话
需补办设备情况
序
号 设备名称 设备型号 出厂编号 使用证编号 设备注册代码
1
2
3
4
5
遗失声明：
经办人签名：
日期：
年
月
日
使用单位盖章
发证机构意见：
日期：
年
月
日
经办人：
年
月
日
注： 1. 使用单位根据实际情况写明遗失原因；
使 用 单 位 对 所 填 写 的 内 容 和 所 提 交 材 料 的 真 实 性 负 责 ；
使用登记证遗失声明范本： x x x 单 位 ， 因 x x x 原 因 ， 遗 失 x x 市 特 种 设 备 使 用 登 记 证
一份，设备注册代码： xxx ，使用编号： XXX ,现声明作废。
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