kdoqi糖尿病肾病指南.ppt

* * * * * * * * * * * * * * * * * * * 糖尿病患者有40-50%患有高血压，高血压会加速糖尿病患者肾脏病的进展。从单纯高血压进展到终末期肾病要将经历3个阶段，高血压和糖尿病均可导致肾脏高高灌注和高滤过，肾小球通透性增加，患者出现微量蛋白尿。若不去除病因，有效控制血压和蛋白尿，肾脏病变可进一步进展，出现大量蛋白尿。若再未及时治疗，则可发展至肾小球硬化和肾小管纤维化，肾脏功能衰竭需要透析或肾移植，也就是终末期肾病（ESRD）。2型糖尿病患者进展更为迅速，很多患者在确诊糖尿病时就已经存在肾脏损害。因此，糖尿病肾病治疗的靶点是降低血压和蛋白尿，最终目标是降低终末期肾病和死亡风险。强效降压和控制蛋白尿是延缓肾病进展的关键。 * * * * * * * * * * * 糖尿病肾病 微量白蛋白尿 RENAAL IDNT DETAIL IRMA2 MARVAL CALM 主要终点事件 血肌酐加倍、 ESRD或死亡 次要终点事件 心血管病发病和死亡 ? ? 中间终点 蛋白尿 ? ? ? ? ? ? 肾病进展速度 ? ? ? ? ? ? Burnier,M et al. J of Hypertens 2006, 24:11–25 ? ? ARB对2型糖尿病肾病的 肾脏保护作用证据充足 第一步 首选ARB/ACEI ＋利尿剂 ＋CCB ＋β阻滞剂 第二步 第三步 第四步 降压达标 糖尿病肾病血压达标抗高血压药物联合用药方法 糖尿病患者血压130/80mmHg (eGFR≥50ml/min) SBP高于目标血压20mmHg) 起始应用ARB或ACEI 并逐步加至足量 SBP高于目标血压≥20mmHg) 起始应用ARB 或ACEI + 噻嗪类利尿剂 或CCB 加用长效噻嗪类利尿剂或者CCB 加用CCB或β受体阻滞剂 2-3周内复查血压仍未达标 使用醛固酮受体阻滞剂 若已用CCB，加用另一亚类CCB药物 4周内复查血压仍未达标 建议高血压专科医生会诊 ASH推荐的高血压伴糖尿病降压达标流程 2-3周内复查血压仍未达标 2-3周内复查血压仍未达标 George L et al.J Clin Hypertens.2008;10:707-13 Michel Burnier. Circulation 2001;103;904-912 R. ASMAR. Int J Clin Pract, March 2006, 60, 3, 315–320 ARB是糖尿病肾病高血压患者降压治疗一线用药 JNC7/ASH/ADA/NKF等多项高血压指南均推荐 ARB为糖尿病伴高血压治疗的一线用药 降压疗效确凿，与其他类降压药物相当 具有降压以外的靶器官保护作用 ARB耐受性好， 依从性高，利于血压的长期控制 ARB类药物虽机制相同，但由于分子结构、受体阻断强度和药代方面存在差异，因此在疗效上也存在不同 早期 中期 终末期 高血压 微量白蛋白尿 蛋白尿 终末期 肾病 延缓糖尿病肾病进展的关键 最终目标 治疗靶点 降低 血压 降低 蛋白尿 降低 心肾 终点事件 更低的血压值(SBP120mmHg) 是否带来更多获益？