以评促建 以评促改--三级中医医院等级评审感控迎评体会.pptx

以评促建 以评促改--三级中医医院等级评审感控迎评体会目录Contents医院简介评审准备评审现场评审体会01医院简介基本概况占地面积57.6亩，核定床位600张职工1277人，卫技人员1050人高级职称183人，硕士研究生以上175人党员353名，设立21个党支部34个专科，17个病区业务数据床位使用率：103.27% 平均住院日：7.13天（除康复病房：7.02天）门急诊人次：143.74万 出院人次：3.52万手术例次：15731例2018年数据西成药占比：18.42% 中药饮片占比：19.78%门诊均次费用：215.26元出院均次费用：7838.18元学科发展治未病科眼 科国家级肛肠科妇 科儿 科护 理骨伤科内分泌科 脾胃病科 针灸科重点学科省级眼 科推拿科眼科学养生康复学儿科学护理学内科学针灸学支撑学科烧伤外科学重症医学市级扶持学科创新学科分子诊断学妇科学肿瘤学主要荣誉2017年全国卫生计生系统先进集体2018年列入全国建立健全现代医院管理制度试点单位2016、2017、2018年嘉兴市卫生健康系统先进集体02评审准备2018年8月成立三甲办2019年6月全面准备2019年9月启动百日攻坚战吃透标准，寻找差距，查缺补漏评审 准备以评促建，以评促改，持续改进深入临床，夯实基础，人人参与一、吃透标准，寻找差距，查缺补漏评审要求现况一类 指标否决 指标二类指标准入指标三级中医医院评审标准实施细则（2017年版）整理条款，研读标准科室院感管理标准防护手卫生管理医疗废物管理等级 评审 条款逐条梳理分析医院感染监测多重耐药菌防控风险评估…………人员培训召开科主任护士长会议、感控医生感控护士会议（解读评审标准、部署任务分工、分析重点科室感控管理要点）科室内召开会议（解读标准、分析不足、制定迎评工作安排）安排工作进度明确人员分工3.4.13.4.23.4.6.13.4.6.93.4.4.53.4.6.23.4.6.43.4.6.53.4.6.62.63.4.6.33.4.6.81.3.1-1.3.53.4.43.4.6.7对照标准，整理台账评价指标评价方法评分细则分值3.4.6.1有医院感染管 理组织，医院感染控制活动符合《医院感染管理办法》等规章要求，并 与医院功能和任 务及临床工作相 匹配。（3.5分）3.4.6.1.1依据《医院感 染管理办法》设立独立的医院感染管理组织，负责医院感染管理工作。查阅相关资料。？未独立设置医院感染管理职能部门，或无独立设置的 医院感染管理委员会，不得分；职责不明确，扣1分感染管理部门负责人不具有副高级以上专业技术职务任职资格，扣0.5分；未定期召开工作会议，扣0.5分未提供有效证据的原始资料，扣0.5分。23.4.6.1.，2制定相应的规 章制度及工作流程，在医疗服务中落实医院感染的预防与控制措施。查阅相关资料。无相关规章制度，不得分；未按照制度和流程落实监督检查并记录，扣0.2分；无持续改进措施，扣0.2分措施未落实，扣0.1分。0.53.4.6.1.3制定医院感染暴发报告流程与处置预案。查阅相关资料。无流程与处置预案，不得分；未按要求上报医院感染暴发事件，扣0.5分。13.4.6.2开展医院感染防控知识的培训与教育。（0.5分）查阅评审周期相关资料，并现场考核2名人员。未开展全员培训，不得分；不知晓相关知识，每人扣0.3分；原始资料不完整，扣0.1分。0.5制度修订全院统一格式对照标准，整理台账对照标准，形成问题清单，查缺补漏三级中医医院评审标准实施细则（2017版）WST 311-2009医院隔离技术规范2009WST 367-2012医疗机构消毒技术规范WST 368-2012 医院空气净化管理规范WST 503-2017临床微生物实验室血培养操作规范WST 508-2016医院医用织物洗涤消毒技术规范WST 509-2016重症监护病房医院感染预防与控制规范WST 510-2016病区医院感染管理规范WST 511-2016经空气传播疾病医院感染预防与控制规范WST 512-2016医疗机构环境表面清洁与消毒管理规范WST 591—2018医疗机构门急诊医院感染管理规范WST 592—2018医院感染预防与控制评价规范院级检查科内自查外请专家……………………对照标准，形成问题清单，查缺补漏需要医院层面落实解决需要职能科室落实解决需要临床科室落实解决问题清单（自评打分）二、以评促建，以评促改，持续改进半 污 染 区污 染 区清 洁 区院感监测标准防护布局分区手卫生病原学送检合理用药消毒隔离无菌物品防控SOP织物管理医废管理 风险评估全过程、全环节、全要素督查问题举例1：布局流程存在缺陷1、供应室去污区分区不合理2、手术室清洗消毒区流程不合理（清洗区与打包区之间无传递窗）……1、供应室去污