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放疗科护理查房 基本资料 姓名：沙开信 性别：男 年龄：65 职业：农民 婚姻:已婚 出生地:安徽无为 民族:汉 主诉 咳嗽、咳痰，痰中带血两个月 现病史 患者两月前无明显诱因出现咳嗽、咳白色泡沫痰，痰中带血少量血丝，近两个月加重，CT显示右肺中叶肿块伴右肺中叶不张，左肺肿块，直径约4cm。左肺肿块行穿刺手术，术后病理：鳞形细胞癌。病程中患者无吞咽困难、手臂麻木、声音嘶哑、呕血、便血，饮食睡眠佳，大小便正常 既往史 否认高血压、糖尿病等慢性病 否认肺结核、伤寒等传染性病史 否认食物药物过敏史 否认重大手术、外伤及输血史 个人史 生于原籍，否认外地久居史，否认日本水吸虫疫水接触史，否认工业毒物、化学毒物、粉尘等接触史。无烟酒嗜好，适龄结婚，配偶体健 身体评估 ——生命体征 T：37.0℃ P：80次/分 R：16次/ 分 Bp：122/80mmHg 神志清，精神可，营养中等， 发育正常，步入病房。 身体评估 ——体格检查 视：全身皮肤粘膜无黄染；头颅无畸形，双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏；耳廓无畸形，外耳道未见脓性分泌物，咽不红，双侧扁桃体无肿大未见脓性分泌物；气管居中，双侧甲状腺未及明显肿大、压痛；胸廓无畸形，未见静脉曲张，两侧呼吸动度对称，心前区无畸形，无抬举样心尖搏动。 触：全身体表淋巴结未及明显肿大，乳