《穿支动脉粥样硬化病中国专家共识》(2021)主要内容.docxVIP

《穿支动脉粥样硬化病中国专家共识》（2021 ）主要内容 穿支动脉粥样硬化病（BAD ）是急性缺血性卒中的常见类型，最早由 Caplan于1989年提出，Caplan认为BAD是一个”被忽视的、疏于硏究 且未被应用的概念。常见的穿支动脉包括豆纹动脉（LSA ）、脑桥旁正中 动脉（P PA ）、丘脑膝状体动脉、脉络膜前动脉、Heubners动脉和丘脑 穿通动脉等。BAD占所有缺血性卒中病因的10%~15% ,临床上多表现 为以进行性运动功能缺失（PDM ）为主的早期神经功能恶化（END ）, 多发生在发病48 ~ 72 h ,临床预后差。传统影像学很难发现BAD的血管 病变，导致临床上早期诊断困难。基于临床及头颅MRI表现，目前临床研 究较多的是发生在LSA和PPA部位的BAD。 1发病机制 1.1血管危险因素 BAD的危险因素与大动脉粥样硬化基本相同，包括高血压、糖尿病、高脂 血症、吸烟、高同型半胱氨酸血症等。目前对于BAD的认识倾向于它与 大血管动脉粥样硬化的关系更密切。 1-2病理 目前对BAD的病理研究较少。目前认为，BAD主要发病机制有4种：载 体动脉的粥样硬化斑块阻塞穿支动脉的开口，引起BAD的机制是大动脉 粥样硬化；载体动脉的粥样硬化斑块延伸至穿支动脉开口致血管闭塞，引 起BAD的斑块位于责任大动脉和穿支动脉的交界处；穿支动脉开口处的 动脉粥样硬化斑块致血管闭塞；穿支动脉开口处的不稳定斑块脱落致血管 闭塞（图1）。 2临床表现 BAD的常见发病年龄在54-75岁之间，男性居多。BAD的临床表现形 式多样，从症状较轻的小卒中、反复发作的TIA ,到临床症状严重的吞咽 困难、偏侧肢体完全瘫痪，甚至死亡等。 2.1不同供血区域BAD的临床表现 BAD按照供血区域，分为LSA和PPA病变。LSA （直径300 ~ 840pm ） 供血区域的缺血倒点血管病临床表现常有：偏侧运动障碍（发生率高,症 状较重），偏身感觉障碍，认知功能下降，优势半球病变可出现失语及精 神心理障碍，非优势半球病变可出现偏侧忽视症等。PPA（直径200 ~ 300 pm）供血区域的缺血性^血管病临床表现常有：偏侧运动障碍（轻偏瘫? 完全瘫，上肢多重于下肢）,构音障碍，偏身感觉障碍，共济失调，中枢 性面瘫等症状。 按照临床表现，BAD有以下3种形式: 刻板的TIA : 急性腔隙性脑梗死: END : 3辅助检查 HR-MRI :包括 T1WI、T2W1、质子相、DWI、PWI、SWI、3DTOFMRA、 三维快速自旋回波脉冲序歹W 3D-FSE-Cube ）及血管高分辨率增强序列等, 对圏像重建后可以清晰显示血管斑块的位置、大小及斑块的成分和稳定 性。有条件的医院可以对LSA进行MRI全脑管壁成像（WBVWI） .WB-VWI 能对颅内直径较大的穿支动脉（如LSA）显影。 血管病变及心脏检查：对颅内、颅外血管及心脏进行检查有助于对卒中的 病因和发病机制进行鉴定，以进一步选择治疗方法。 实验室检查：包括血常规（包括血小板计数）；血脂、糖化血红蛋白、Hey、 胱抑素C;凝血功能检查（包括D-二聚体）;排除指标包括风湿免疫及肿 瘤指标等。 4诊断 受限于传统MRI技术不能清晰显示穿支动脉，目前BAD采用的诊断标准 是基于穿支动脉供血区域及影像学检查显示病灶特征的诊断标准。 LSA区域缺血性卒中：符合急性綻血性卒中的诊断标准;DWI显示相应 供血区的梗死灶在水平位累及3个层面及以上；LSA供血区域为：大部分 壳核、苍白球外侧部、尾状核头部和体部、内囊前肢、内囊上部和脑室周 围的放射冠（圏2）。 PPA区域缺血性卒中：DWI显示梗死灶与脑桥腹侧的脑表面相连，病灶 靠近中线、位于一侧旦不超过中线（圏3）。 排除标准：影像学提示责任大血管狭窄＞50% ;影像学提示颅内大动脉、 颈外动脉及椎动脉存在可引起动脉■动脉栓塞的不稳定斑块；DWI显示存 在皮层梗死、分水岭梗死及多发脑梗死；其他明确病因引起的脑梗死,如 免疫或感染性血管炎、心源性脑栓塞、脂肪栓塞、血小板和凝血功能异常 等。 值得注意的是，近年来出现的WB-VWI技术能清晰地显示直径较大的 LSAO 5治疗 5.1表现为反复TIA的治疗 特异性治疗包括改善脑灌注和循环(静脉溶栓、抗血小板、抗凝、降纤、 扩容等)、他汀类及神经保护治疗等，但上述治疗的疗效尚不肯定。 (1 )静脉溶栓：靜脉溶栓是目前恢复脑血流最主要的措施，溶栓药物 包括rt-PA、尿激酶和替奈普酶等，rt-PA和尿激酶是我国目前使用的主要 溶栓药。目前认为能有效挽救缺血半暗带组织的溶栓时间窗为4.5H内或 6h内。 溶栓治疗的适应证、禁忌证及注意事项同《中国急性缺血性脑卒中诊治指 南2021》o (2 )抗血小板治疗：尽管目前的研究显示对于BAD ,抗