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麻醉病例分析 肾功受损及老人慎用右美托咪定 病例资料 ? 顾某，女， 78 岁，因“反复腰腿痛 3 个月，加重伴双下肢 麻木 4 天”就诊，经临床检查诊断： 1 、腰 4/5 椎间盘突出 症； 2 、腰 5 椎体滑脱； 3 、慢性肾功能不全； 4 、心律失常。 拟行腰椎后路减压， 4/5 椎弓根钉内固定 + 椎间盘融合术。 入院后 B 超示左肾皮质萎缩，双肾多发囊肿；心电图示偶 发房早，成对出现，短阵房性过速；胸片示慢性支气管炎； 血色素 115g/L ；生化肌酐 164umol/L, 尿氮 15.08mmol/L ， 空腹血糖 8.11mmol/L ，餐后 2h 血糖稍高；尿酮尿糖阴性。 既往史：高血压病 6 年余，一直有服用降压药（具体不 详），血压控制 150/90mmHg 左右；今年以来开始出现呼吸 气促，最高可连续慢行上三楼。入院后一般情况好，体重 49KG 。 心内科会诊意见 ? 心脏功能正常，无器质性病变。 术前医嘱 ? 放松心情，争取术前晚睡好；术晨口服降 压药。 麻醉过程 ? 入室 BP120/80mmHg,HR81 次 / 分。芬 + 异 + 顺。维持：异 + 右 + 顺。限制补液， SBP 于 80-120mmHg 之间不稳， HR ＞ 65bmp ， 1.5h 后发现无尿，即予速尿 10mg 及多巴胺升压至 SBP 110mmHg 以上，但 0.5h 仍无尿，经加快输液后见尿量流出。 手术历时 2h45min 。出室时尿 600ml ，入液 :NS1500 ，钠钾 镁 1500 ，羟乙基 500 ，红细胞 2U ，血浆 200ml 。出血 600ml 。 术毕前 20min 停药。过床后保温， 20min 后拔管， 35min 后 清醒，但 90min 后出室时仍四肢无力 , 仅手指轻微动作。所 有用药：芬太尼 0.3mg ，异丙酚 500mg ，右美 100ug ，七氟 醚 1-3% （间断），顺苯 35mg ，新 - 阿 1 合剂，帕瑞 40mg, 速 尿 10+10mg, 葡钙 1g 。 ? 术后随访：出室清楚，之后到晚上清醒方有记忆，并感到 下肢无力。 术后延迟苏醒原因 ? 延迟苏醒的定义：①延迟 30 min ；② 60min ；③超过 60~90min 。 ? 原因： ? 1. 麻物残余：过量； 麻醉用药种类和给药时机不当； 其他药物加强麻 醉药物作用；肌松恢复延迟。 ? 2. 呼吸衰竭（Ⅰ度不易发现，应监测 CO2 ） ? 3. 代谢失调：糖、电解质和酸碱平失衡。 ? 4. 体温异常 ? 5. 中枢抗胆碱综合征：脑内抑制性抗胆碱能力下降。少见。如海俄辛。 抗组胺药（第一代）、抗抑郁药（氯氮平、奋乃静、氯丙嗪、三氟拉嗪、 阿嘧替林、碳酸锂等，中年以上，夏季服药，加用抗胆碱药安坦）、酚 噻嗪和哌替啶也可诱发。氯胺酮和苯二氮卓类药物也有报道。 ? 6. 神经并发症和合并症：代谢性脑病 ；脑缺氧（ PaO260mmHg 、 SaO275% 、急性低蛋白（ 20~50g/l ）；不恰当的控制性降压（脑灌注 要求 MAP70-105mmHg ），尤其糖尿病、高血压或老年人） ；颅内事件 肌无力原因分析 ? 1 、排除神经损伤：手指动说明没脖子伤；手术致伤是单侧性。 ? 2 、药物代谢（半衰期）：不一定要过半衰期症状减轻，如 S-P 的再分布；异丙酚。 ? 七氟醚：溶解度（血 / 气）小，醒得快。常用吸入药 6-10min 内 大多可以降至清醒程度， 19min 排完（原形经肺，氟烷肝代）。 √ 异丙酚（ 0.5-1h ）： 6-12min 清醒。可引起神倦疲乏。与吸入及 肌松无相关作用。 ? 芬太尼（ 3.7h ）：主要影响呼吸，大剂量可影响神志。无肌力 影响。 ? 帕瑞（ 22min ，伐他昔布 8h ）：无肌力影响。 √ 顺苯（ 24min ）：主 Hofmann 消除，生理 PH 和体温下不影响 。 不受肝肾及年龄影响。过量不影响意识，但肌肉麻痹延长及相 关后果。肌力恢复（阿片类麻醉为例）： 0-25( 分钟， 25%- 75%4 ， 75%-100%9 ，时效 45 分钟。 续上页 ？ √ 右美（ 2h ）：肝清除，肝受损者应减量；药代特性与年 轻人无异，但老年人肾功下降，建议减量。肾受损可影响 代谢物排泄，造成蓄积。但代谢物是否发挥麻醉作用无记 载。（哌替啶及地西泮） 3 生化 ? 钾 √ ①高（输血及酸中毒、创伤）：可肌无力，主骨骼肌，甚 至肌麻痹，腱反减或消失；机理：静息电位降低，细胞不 产生动作电位； √