医疗核损细则.pdfVIP

中国太平洋财产保险股份有限公司浙江分公司 车险人伤理赔指引 为了提高人伤案件理赔服务质量，规范人伤案件理赔流程，统一车险人伤核 损标准，正确开展车险人伤案件调查，从而降低车险赔付率。根据总公司《车险 人伤案件理赔操作手册》，结合浙江实际，特制订本管理办法。 第一章 调 查 篇 一、人伤调查目的 1、针对车险第三者、司机及乘客伤亡事故发案率较高，理赔金额较大，占到 车险理赔总额的 30% 以上，车险人伤案中理赔环节较多，理赔的时间较长，涉及 的人员较广，理赔过程变化较大，这都给车险人伤理赔增加难度。通过人作调查， 起到防患未然的作用。 2 、在伤者方面，由于被保险人的意外侵害造成伤者生理与心理上的痛苦，很 多伤者在治疗后往往要求用金钱来补偿，提出的要求大都很高，提前介入，加强 与伤者的沟通，增加伤者对公司的信任度。 3、在医院方面片面追求利润，重复用药、重复检查等等，造成大量不必要的 损失。人伤调查员通过提前介入，可减少或避免不必要的损失。 4 、被保险人由于买了保险，认为所有的损失都会由保险公司承担，没有尽到 应尽的义务，在调解的时候想尽快解决，该赔的不该赔的都赔了，然后要求保险 公司进行全额赔付，及时将合同约定的理赔范围告之客户，加强与客户的沟通， 指导客户对三者进行合理赔付，增加了客户对公司的信任度，减少不必要的合同 纠纷。 5、人伤案件由于处理复杂，客户与三者之间很难达成共识，双方往往通过诉 讼来解决纠纷，但目前法院在审理这类案件时往往出于对弱者方的保护，审判的 结果大都不利于公司利益。通过人伤调查员的沟通，尽可减少案件的诉讼率，减 少不必要的损失。 6 “ ” 、重点防范 道德风险 ，通过及时查勘调查取证、掌握第一手资料；做到事 中监控与事后调查相结合、变被动为主动；加强与医院、公安、司法鉴定机构等 部门的合作，保证各种证明结论的合法、真实、客观、公正、有效；对被保险人 人伤案件给予必要、合理的赔付。 7 、正确估计未决准备金，特别是三者强制责任险对交通事故引发的人员伤亡 抢救治疗所需的医药费，须由公司先期预付。做好人伤调查，准确预估。 （二）人伤调查流程及系统录入要求 A 调查流程： 开展医疗调查我司遵循“预防为主，跟踪治疗为辅，事后调查为辅” ，查防结 合的原则，针对不同的情况，采取不同措施,在调查过程中及时，将追踪获得的信 息反馈被保险人，并提出理赔指导意见。 人伤调查流程图 人伤查勘员接受派工，核对抄单，与客户联系，询问详细情况。 门诊案 住院案 死亡案 医院调查 询问交警 伤者调查 调查户籍 填写人伤调查报告及医疗调查登记 相关信息录入系统 相关信息及理赔注意事项与客户沟通 定期回访，超权限上报 回访信息录入系统，加强沟通 协助调解、应诉，帮助客户结案 B 调查中的要求： 1、工作要求：住院查勘率要求达 90% 以上。 2 、系统中录入时间要求： (1)死亡案件一周内录入查勘信息,住院案件五天内录入查勘信息, 门诊案件三 天内录入查勘信息。 (2)案件跟踪系统内估损一万元以上案件前期每半月回访(可采用电话或实地查 勘),二个月后每月回访一次，有特殊情况随时将信息录入。 3、系统中录入内容要求： (1)在查勘栏内要求填写伤者的姓名、年龄、职业,本次人伤事故的大致损失金 额及其它的相关信息。 (2)在案件跟踪栏内要求填写本次跟踪的时间、伤者目前的伤情、预后及其它 相关信息。在