惠民保、百万医疗、社保基本医疗险究竟有何差异.pptxVIP

主要内容 2 社保基本医疗险、惠民保、百万医疗险保障范畴 一 惠民保的分类及发展趋势 二 三 惠民保对百万医疗险的冲击测算 1.1 我国的社保医疗保障、惠民保、百万医疗险的保障对比（1/2） 3 资料来源：北京市人民政府、北京京惠保官方公众号、众安官网、中信建投 我国的社保医疗保障、惠民保、百万医疗险的产品对比【以北京市为例】 惠民保普遍不设参保门槛。①惠民保面向当地具有基本医保的参保人； ② 百万医疗险则对投保人设置诸多门槛， 以尊享e生为例：投保人需年龄在30天-70岁；一年内不存在规定的医学检查异常结果、两年内未曾住院、现在 或曾经没有患过列举的病种；且职业不在众安保险特殊职业类别表等要求。 ③基本医保参保人由在职员工、退 休人员及个体户构成，覆盖95%的人口。 惠民保的保费较低，适应“普惠”性质。①大多数惠民保对所有参保人统一收费，不区分年龄及健康状况；部分 惠民保（例如宁波市民保）分年龄段收费（50岁以下：59元/年；50岁及以上：139元/年）； ②百万医疗险的 保费则通常高于惠民保，且保费根据年龄、性别、有无医保、是否吸烟等因素决定；③职工的基本医保保费直接 在工资中扣除，本人缴纳部分为上一年的月平均工资的2%（用人单位缴纳部分为9%），退休人员不缴纳保费。 与百万医疗险相比，惠民保保障范围与社保医疗险高度挂钩。 在基本医保报销后： ①大多数惠民保（例如京惠 保）仅报销医保内的剩余个人自付和个人自费部分； ②百万医疗险（例如尊享e生）则同时报销医保内和医保外 的剩余个人自付和个人自费部分。 药品保障差异 三类医疗险的药品保障范围不同。 ①百万医疗险（例如尊享e生）同时覆盖医保目录内外药品；②惠民保 覆盖医保目录内和部分医保目录外药品（例如京惠保，覆盖17种医保目录外特定药品，主要为部分癌症靶 向药与其他高价自费药）；③基本医保覆盖医保目录内药品。 1.1 我国的社保医疗保障、惠民保、百万医疗险保障对比（2/2） 表1：基本医保 vs 惠民保（京惠保） vs 百万医疗险（尊享e生） 注：以30岁男性、不吸烟、在职、具备城镇职工医疗保险为例 险种 城镇职工医疗保险【北京】 京惠保（2020-2021） 众安保险 尊享e生（2020版） 投保人员要求 年龄 在职/退休/个体户 北京基本医保参保人 30天-70岁 健康程度 一年内不存在列举的医学检查异常结果；两年内未曾住院；现在 或曾经没有患过列举的病种 职业 需不属于众安保险特殊职业类别表 主要保障内容 药品 报销范围 医保目录内【甲类、乙类】 医保目录内 【甲类、乙类】 17种医保外特定 药品 医保目录内医保目录外【甲类、乙类、丙类】 报销比例 100甲类、70～90乙类 100 90 100 诊疗 门 诊 急 诊 保障范围 参保人员在本人定点医疗机构发生的普 通门诊费用；急诊费用 - 医保内外【一般疾病；住院前7日 （含住院当日）和出院后30日 （含出院当日）内的门急诊医疗 费用（与该次住院原因相同）、 特殊门诊医疗费用和门诊手术费 用】 医保内外【重大疾病；住院前 7日（含住院当日）和出院后 30日（含出院当日）内的重大 疾病门急诊医疗费用（与该次 住院原因相同）、重大疾病特 殊门诊医疗费用和重大疾病门 诊手术费用】 报销比例 由个人帐户支付，个人帐户内费用由个 人和用人单位缴纳等方式划入，职工在 一个年度内门诊、急诊医疗费用累计超 过2000元的部分，大额医疗费用互助资 金支付50 - 100 100 免赔额 - 1万（门急诊+住院） 0（门急诊+住院） 保额 - 300万（门急诊+住院） 600万（门急诊+住院） 住院 保障范围 参保人员在定点医疗机构发生的住院费 用。 医保内 医保内外【一般疾病；必须且合 理的住院费用】 医保内外【重大疾病；必须且 合理的住院费用】 报销比例 80以上(不同费用、不同级别医院，报 销比例有所差异) 100 100 100 免赔额 每年度第一次住院为上一年度北京职工 平均工资10左右确定，之后为上一年 度北京职工平均工资5左右确定 2万 1万（门急诊+住院） 0（门急诊+住院） 保额 上一年本市职工平均工资的４倍 100万 300万（门急诊+住院） 600万（门急诊+住院） 保费 本人上一年的月平均工资2 79元 293元 4 资料来源：北京市人民政府、北京京惠保官方公众号、众安官网、中信建投 个人自费 百万医疗险 报销100% 百万医疗险 免赔额 个人自费 惠民保报销 70%-100% 惠民保免赔额 1.2 我国的社保基本医疗险、惠民保、百万医疗险的补充关系 惠民保 报销范围图 百万医疗险 报销范围图 惠民保、百万医疗险、社保医疗险保障范围存在差异： 大多数惠民保保障范围（ ①+ ②+