患者住院期间未办理离院手续自行外出随访记录单.docxVIP

患者住院期间未办理离院手续自行外出随访记录单 ? 姓名??????性别??????年龄??????病区??????床号??????住院号??????? 因??????????????????病在我院住院治疗，于?????年???月???日????时???分发 现患者未经请假自动外出离开我院。医院于当日???时???分由??????????????????????????????医生或护士?????????向其本人或家属电话???????????????告知：住院期间不能离开医院，因为病人离院后医院将无法及时观察病情变化，并根据具体病情进行诊疗活动。现已向患者告知病情及医疗风险，并要求患者由家属陪同安全返院观察。患者或家属表明已知道医生的上述建议，但仍坚持离院，并且知道自己有选择离院的权利和自由。? 1、患者离院期间如发生病情变化，应按就近抢救原则向120求救或到就近医疗机构求救，同时向我院报告。? 2、患者保证离院期间都有家属或监护人进行陪同。? 3、患者因离开医院后如出现病情变化，导致不良后果和意外事件发生，其法律责任均由患者及其家属（或监护人）承担。? ? 值班医生或护士签名???????????? 201??年???月???日???时???分