儿科不良事件年度总结分析.pdfVIP

儿 科 2 0 1 6 年 不 良 事 件 统 计 分 析 为提高医疗和护理安全，消除安全隐患，提倡和鼓励主动上报医 疗不良事件，对我科 2016 年发生的医疗不良事件进行统计。今年我 科发生不良事件共 16 例，其中药物不良反应 10 例，护理不良事件 2 例，跌倒事件 1 例，职业暴露 1 例，错用药 1 例，其他事件 1 例。具 体分析如下： 2016 年儿科医疗不良事件汇总 事件原因 例数 比率 药物不良事件 10 62.5% 护理不良事件 2 12.5% 跌倒事件 1 6.25% 职业暴露 1 6.25% 错用药 1 6.25% 其他事件 1 6.25% 不良事件汇总 不良事件后果汇总 不良后果程度 比率 未造成后果事件 87.5% 不良后果事件 12.5% 不良事件时间分布 时间 例数 比率 一季度 5 31.25% 二季度 9 56.25% 三季度 1 0.625% 四季度 1 0.625% 通过上述分析发现，不良事件主要分布在一、二季度，经过持续改进，三、 四季度不良事件发生率明显减少。不良事件主要分布在药物不良反应方面，其 次是护理不良事件。造成不良事件的主要原因是由于护理人员在工作中责任心 不强、不严格遵守规章制度、巡视病房不及时、沟通不良、疏于个人防护等而 发生的。护理不良事件的发生直接或间接影响病人病情， 造成了护患矛盾产生， 影响了医院的护理安全。 一、 发生不良事件具体原因有： 1、 个别患儿对部分药物过敏或使用药物本身有可能发生不良 反应。 2、 巡视病房不及时，未能按照级别护理要求巡视病房，未及时观察和 发现患儿输液过程中液体渗漏。同时责任护士在进行宣教时，对静 脉输液有可能发生渗漏相关知识未详尽交代家属， 未保证家属完全 理解。至患儿液体渗漏未及时发现。 3、 个人