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护理文书质量PDCA 新余市人民医院妇科持续质量改进(PDCA)记录表 科室名称妇科质量管理年份2015年9月01日编号质量管理主题 科室名称 妇科 质量管理年份 2015年9月 01日 编号 质量管理主题 加强护理文书书写质量 预期目标 监测目标 时间 2015年8月01曰 2015年9月01曰 结果 护理文书书与不规范 护理文书质量提高 护理文书书写正确率为100% 护理文书存在的主要问题，如字迹潦草难以辨认，未按规定及时完成病历，体温单漏 问题叙述 项严重，比如测量体温次数缺少，大小便次数漏项，药物试敏结果.血压，手术时间 未及时记录;医嘱单中执行人漏签名以及签字不清晰等 原因分析 丄4 I 、I斉K圭也，、/P底辻:rrFn不为肘漏写大医唯护士、医生漏签糸鷲间未及/药敏结果未及时记录的空填写不完整漏］也项单填写不\I：作检否不够 X IKRdg /4-， 丄4 I 、I斉K 圭也，、/P 底辻:rrFn不为肘 漏写大 医唯护士、医生漏签 糸鷲间未及/药敏结果未及时记录 的空填写不完整漏］也项单填写不 \ I：作检否不够 X IKRd g /4-， gm 护理文书质量低 +、冃 抽血漏签名医生重 =]E □□专/! 、新病人漏血压、 体車 体潟单 医嘱单 是否展开调查与改进：V展开PDCA调查与改进 偶发性异常.不需调查 计划(Plan) 1、改进方案 定期组织全科人员学习相关法律法规 和病历书写规范 加大管理力度，进行护理人员思想教 育。 找出常绘制错误的体温单,输血记录 单等模板，组织全科学习。 个班加强责任心，及时正确绘制体温单?输 血记录单等 实施(*): 1、 合理调配人员，做到按需排班。 2、 组织全科护理人员学习培训护理文书书写规 范。 3、 加大护理文书书写的培训力度。 4、 要求全部护理人员熟练并正确使用电子病历 5、 加强责任心，细心检查，做到班班查.互相 督促。 6、 实施奖罚措施 O 2、时间：2015年8月01日至2015年9 月01曰 处理(Action): 1、 标准化：制定妇科护理文书质控小组 2、 持续监控：每月进行监测并做必信息反 馈 3、 旨前妇科护理文书书写质量等到改善. 仍需持续质量改进。 检查(Check): 1、 科室护士长对科室护理质量每周进行一次 全面检查，发现问题及时进行反馈，提岀 改进措施并与当事人进行有效的沟通 2、 科室成立护理质量检查小组，由科室护理 骨干任组长，每组1-2名组员，每周对护 理质量重点检查1-2次，并有记录，对发 现的问题及时报告护士长，护士长在晨会 上进行总结并提出处理意见及改进措施 3、 培养慎独精神